2015年6月28日10時04分，位于鄂爾多斯市準格爾旗的內蒙古伊東集團九鼎化工有限責任公司發(fā)生一起壓力容器爆炸較大生產安全事故，造成3人死亡，6人受傷，直接經濟損失人民幣812.4萬元。

（一）基本情況

1.事故發(fā)生單位概況

內蒙古伊東集團九鼎化工有限責任公司（以下簡稱九鼎化工公司）成立于2008年6月，為有限責任公司，九鼎化工公司注冊資本3億元，在冊員工478人。九鼎化工公司設計產能為10萬噸/年合成氨，20萬噸/年多孔硝銨，副產品為硝酸、甲醇、液氮、硫磺。項目于2009年7月13日通過安全設立審查（蒙危化項目審字〔2009〕064號）；2010年3月30日通過安全設施設計審查（蒙?；椖繉徸帧?010〕077號），安全設施設計專篇由賽鼎工程有限公司編制；2012年5月9日試生產備案（蒙危化項目備字〔2012〕071號）；2012年10月30日通過竣工驗收（蒙?；棸豺瀸徸帧?012〕000001號）；2012年11月1日取得安全生產許可證，許可證號：蒙WH安許證字〔2012〕000887號，有效期至2015年10月30日。

2.設備制造單位概況

開封空分集團有限公司（以下簡稱開封空分公司）位于河南省開封市魏都路189號，現隸屬于河南能源化工集團有限公司，為國有獨資企業(yè)。公司注冊資本7.4億元，在冊員工2082人，主要經營范圍：成套大中型空分和氣體液化設備、化工設備、鋁制板翅式換熱器、環(huán)保設備與工程、空氣壓縮機、透平膨脹機、金屬組裝式冷庫，一、二、三類壓力容器等。此次發(fā)生事故的生產設備由該公司板式分廠生產制造，并負責售后現場維修。

3.設備情況說明

（1）基本情況：發(fā)生爆炸的生產設備是九鼎化工公司一分廠凈化工段脫硫脫碳工序使用的一臺三種流體熱交換器（以下簡稱三氣換熱器），為鋁制板翅式換熱器，是特種設備（第一類固定式壓力容器），由開封空分公司于2011年3月設計制造。

（2）工藝簡介：通過三氣換熱器進行熱量交換的三種氣體分別為脫硫氣、脫碳氣、脫碳低閃氣。脫硫氣、脫碳氣平行進入、脫碳低閃氣軸向進入換熱器進行熱交換。三氣換熱器正常工作時，脫硫氣（主要成分為氫氣和二氧化碳）進口溫度40℃、壓力3.4MPa，出口溫度17.6℃、壓力3.395MPa；脫碳氣（主要成分為氫氣）進口溫度-2℃、壓力3.35MPa，出口溫度30℃、壓力3.345MPa；脫碳低閃氣（主要成分為二氧化碳）進口溫度2℃、壓力0.03MPa，出口溫度30℃、壓力0.025MPa。

（3）使用維修：自試生產到發(fā)生爆炸前，該設備共發(fā)生四次泄漏，均發(fā)生在脫硫氣入口聯箱兩側人字焊縫處。2013年7月份，該三氣換熱器第一次發(fā)生泄漏。7月14日，九鼎化工公司剖開保溫，發(fā)現該換熱器脫硫氣入口封頭南側人字焊縫一側發(fā)生沿焊縫的貫通性裂紋，時任一分廠廠長張武聯系開封空分公司進行維修。8月11日，開封空分公司派人對該焊縫進行修焊。這次焊縫開裂并未引起開封空分公司相關人員的警覺，未對該設備的焊接接頭進行全面檢查，未分析焊接接頭開裂這種不允許的嚴重缺陷會產生的災難性后果。

2014年12月和2015年2月，該設備又發(fā)生了兩次焊縫開裂泄漏。九鼎化工公司聯系維修時，開封空分公司以超過一年質保期為由，要求先付維修款再派人維修,但雙方就維修事宜未達成一致。因生產系統(tǒng)中未設置旁路，不能將該三氣換熱器單獨切出，維修時需全系統(tǒng)停車，耗時較長。九鼎化工公司不愿停車等待協商維修事宜，兩次聯系內蒙古第一電力建設工程有限責任公司焊工高尚惠進行焊接修理。

2015年3月30日，三氣換熱器焊縫再次開裂，當時九鼎化工公司按計劃要停車進行檢修，由于有時間等待，于是再次聯系開封空分公司來現場進行維修。3月31日，雙方簽訂維修合同，約定“打磨三氣換熱器焊縫及焊接焊縫、維修的設備應達到國家有關規(guī)定、標準和規(guī)范”。開封空分公司按此合同對該三氣換熱器進行了修焊。2015年6月28日，該設備在前四次均未維修過的脫硫氣入口封頭南側上部橫向角接焊縫產生裂紋，發(fā)生脫硫氣泄漏爆炸，導致事故發(fā)生。

4.爆炸廠房情況

事故共發(fā)生三次爆炸，第二次爆炸直接導致人員傷亡，發(fā)生在距離泄漏的三氣換熱器南側約7米左右的高壓脫硫泵房內。該脫硫泵房為鋼筋混凝土框架結構，長76米、寬15米、高9.4米，共設有5個安全出口，其中南墻有兩個，東墻有一個，北墻有兩個，按規(guī)定安裝了氣體泄漏報警設施和消防設施。泵房內從西到東依次安裝脫硫地下槽1臺、脫硫補液泵1臺、再生塔回流泵2臺、低壓脫硫貧液泵2臺、高壓脫硫貧液泵2臺、高壓脫碳貧液泵3臺、脫碳富液泵2臺、脫碳補液泵1臺、脫碳地下槽1臺。

高壓脫硫泵房內南墻靠西側，建有一金屬架構的耐火巖棉彩鋼板巡檢房，長4米、寬2.8米、高2.8米，主要用于存放現場檢修工器具以及空氣呼吸器、水鞋等應急救援器材。該巡檢房距發(fā)生爆炸的三氣換熱器直線距離約27米。

5.特種設備檢驗機構情況

河南省鍋爐壓力容器安全檢測研究院開封分院（原開封市鍋爐壓力容器檢驗所，以下簡稱河南省鍋檢院開封分院），隸屬開封市質量技術監(jiān)督局，2007年掛河南省鍋爐壓力容器安全檢測研究院開封分院牌子，成為獨立法人單位。2014年河南省鍋爐壓力容器檢驗檢測機構重組，全省成立一個檢測機構，該院成為現在的開封分院，為非獨立法人單位。

6.負有安全生產監(jiān)管責任部門情況

鄂爾多斯市質量技術監(jiān)督局準格爾經濟開發(fā)區(qū)分局為鄂爾多斯市質量技術監(jiān)督局派出機構，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，是準格爾經濟開發(fā)區(qū)特種設備安全監(jiān)管部門，承擔直接監(jiān)管職責；準格爾經濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)局是準格爾經濟開發(fā)區(qū)安全生產監(jiān)管部門，承擔直接監(jiān)管職責；準格爾旗安監(jiān)局是準格爾經濟開發(fā)區(qū)屬地安全生產監(jiān)管部門，承擔屬地監(jiān)管職責。按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，鄂爾多斯市準格爾經濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會對園區(qū)企業(yè)負有主要監(jiān)管職責；準格爾旗委、人民政府負有屬地監(jiān)管職責。

（二）事故發(fā)生經過

1.事故發(fā)生經過

2015年6月28日7時45分許早交接班，凈化班班長楊紅義向一分廠凈化工段長劉磊磊報告，脫硫脫碳工序三氣換熱器發(fā)生泄漏，劉磊磊將上述情況報告給一分廠副廠長郝建成后，到現場查看。期間，一分廠廠長助理李科在控制室，聽操作工賈宇紅報告三氣換熱器有泄漏，也到現場查看泄漏情況。8時30分左右，李科遇到劉磊磊，二人爬上換熱器平臺查看，發(fā)現三氣換熱器脫硫器進口右側同一條焊縫有兩個漏點，相隔約4至5厘米。劉磊磊用手感覺漏點泄漏情況，發(fā)現有氣體吹動發(fā)涼，隨后對漏點進行標記并用手機進行拍照，拉起警戒線后離開。8時56分左右，李科也向一分廠副廠長郝建成報告了泄漏情況，并囑咐巡檢工遠離泄漏現場。郝建成接到報告后，到分管生產安全的副總經理翟成龍辦公室進行了報告，同時翟成龍通知生產管理中心主任白永強，三人在翟成龍辦公室商議后，翟成龍決定停車，但未明確采取緊急停車。郝建成按正常停車程序，分別電話通知凈化工段長劉磊磊對凈化系統(tǒng)進行降壓、氣化工段長薛金旺做好停車準備。9時左右，郝建成離開翟成龍辦公室，在路上碰見合成工段長王建文，告訴他準備停車；之后又去了泄漏現場和劉磊磊查看泄漏情況；隨后與劉磊磊一起到了變換工段安排變換工段停車，同時提醒該工段做氣氣換熱器保溫的外來施工人員蘇鵬飛、黃烏日娜、田存保、馬明偉等人注意安全；最后去了氣化工段和氨庫進行巡檢。此時，凈化工段北面的空分工段也有外來施工人員郭俊春正在進行施工作業(yè)。

在此之前，生產管理中心主任白永強于8點50分簽發(fā)檢維修作業(yè)票證，同意在三氣換熱器南側約7米處高壓脫硫泵房對高壓脫硫貧液泵A泵進行檢修作業(yè)。約9時左右，張金剛、胡江2名檢維修作業(yè)人員，在辦理了檢維修作業(yè)票證后，進入高壓脫硫泵房進行維修作業(yè)。隨后，檢修副班長周紅旗電話通知常玉鵬、王書天、梁所明、趙新偉、賀迎春等5人，去高壓脫硫泵房幫忙。

10時04分56秒，三氣換熱器發(fā)生第一次爆炸燃燒，聽到爆炸聲響后，張金剛、王書天、梁所明、賀迎春等4名檢修作業(yè)人員立即從高壓脫硫泵房跑出。由于三氣換熱器炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣在泵房內聚集，在第一次爆炸明火的作用下，約7秒鐘后，高壓脫硫泵房發(fā)生第二次爆炸，造成脫硫高壓泵房內常玉鵬、胡江、趙新偉3名檢維修作業(yè)人員死亡，其中1人死于巡檢房內，另外2人死于巡檢房西側；張金剛、王書天、梁所明、賀迎春4名檢維修作業(yè)人員在逃出時受傷。由于第一次爆炸產生碎片的撞擊，以及富含氫氣明火的灼烤，三氣換熱器南側上方的一段脫硫富液壓力管道發(fā)生塑性爆裂，引發(fā)第三次爆炸。爆炸沖擊波震碎空分工段外墻玻璃，造成外來施工人員郭俊春受傷。爆炸發(fā)生后，變換工段外來施工人員蘇鵬飛慌忙逃生，從施工高處跳落受傷。

（三）事故發(fā)生原因和事故性質認定

1.直接原因

該三氣換熱器從投入運行到爆炸前，脫硫氣入口聯箱兩側人字焊縫處四次出現裂紋泄漏，設備存在明顯質量問題。此次爆炸是由于在前四次未修焊過的脫硫氣進口封頭角接焊縫處，存在貫通的陳舊型裂紋，引發(fā)低應力脆斷導致脫硫氣瞬間爆出。因脫硫氣中氫氣含量較高，爆出瞬間引起氫氣爆炸著火。由于炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣流量很大，在泵房內瞬時聚集達到爆炸極限，引起連環(huán)爆炸，致使傷亡事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）開封空分公司未嚴格按照國家相關要求對事故設備的生產制造、出廠檢驗、售后維修等各環(huán)節(jié)進行嚴格把控。

一是該三氣換熱器的設計文件只規(guī)定了對接焊接接頭的探傷檢驗要求，未規(guī)定角接焊接接頭的質量控制和檢驗要求。制造出廠技術文件也無角接焊接接頭的質量檢驗資料。調查組委托中國兵器工業(yè)金屬材料理化檢測中心按相關規(guī)定和程序，從爆炸后破裂口處的母材和初始熔敷金屬取樣進行分析檢測。檢測結果顯示，母材成份可以認定是設計圖紙標示的材料5083；焊材成份硅含量是標準規(guī)定的18倍，鎂含量是標準規(guī)定的1/5，因此不能認定是設計圖紙標示的材料ER5356。由于焊接材料鎂含量過低，制造過程中極易產生裂紋，同時設計圖紙未規(guī)定檢驗要求，致使存在致命缺陷的三氣換熱器產品投入了使用，并在之后三年多的時間里，屢次出現焊縫開裂泄漏的情況，最終導致了斷裂爆炸。

二是開封空分公司對事故設備長期存在的隱患未按照法律法規(guī)進行處理。在2013年7月份，發(fā)現三氣換熱器第一次出現裂紋泄漏后，相關人員未引起足夠重視，未對該設備質量安全進行整體檢查，未查明原因進行修復，喪失了消除事故隱患的第一次時機。2014年12月、2015年2月和3月連續(xù)三次開裂泄漏后，開封空分公司沒有依照《特種設備安全法》有關要求進行徹底檢查消除隱患。特別是同一性缺陷反復出現，開封空分公司應當主動召回，但該公司未按相關規(guī)定進行處理，又喪失了消除事故隱患的后幾次時機。

（2）九鼎化工公司安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，未按照國家相關要求對事故壓力容器進行維護管理，在發(fā)現泄漏后，處置措施不當，導致眾多人員傷亡事故發(fā)生。

一是九鼎化工公司生產區(qū)域安全管理混亂，各項安全管理規(guī)章制度嚴重不落實，企業(yè)主要負責人及相關人員履職不到位。按照《固定式壓力容器安全技術監(jiān)察規(guī)程》（TSG R2004—2009）有關規(guī)定，發(fā)生爆炸的三氣換熱器屬于一類壓力容器。該公司設備管理部門及有關人員未按照《特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》等有關法律法規(guī)對該特種設備進行管理維護，未進行全面檢查徹底消除安全隱患，日常管理維護工作流于形式。企業(yè)主要負責人、安全管理人員安全意識淡薄，對泄漏危險認識不足，在設備多次發(fā)生泄漏的情況下，未能按照《國家安全監(jiān)管總局關于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2014〕94號）有關要求，實施泄漏檢測及維修全過程管理。在生產系統(tǒng)設計不能將該三氣換熱器單獨切除出系統(tǒng)的情況下，發(fā)現泄漏未果斷進行緊急停車，而采取了常規(guī)停車，錯過了避免事故發(fā)生的最佳時機。

二是由于泄漏隱患長期存在，造成企業(yè)各級員工麻痹大意，違章指揮、冒險作業(yè)。在公司生產管理部門開出檢修作業(yè)票，安排員工在鄰近泄漏源的泵房內進行檢修作業(yè)時，未認真排查作業(yè)場所安全隱患。在得知三氣換熱器發(fā)生泄漏的情況下，公司有關部門仍然未按規(guī)定停止作業(yè)，及時將泄漏現場周邊員工撤離，造成較大人員傷亡。

（3）河南省鍋檢院開封分院具體負責該設備的駐廠監(jiān)檢，相關檢驗人員未嚴格按照特種設備安全技術規(guī)范進行檢驗，審核簽發(fā)把關不嚴，出具了《壓力容器產品安全性能監(jiān)督檢驗證書》，致使存在制造缺陷的產品進入使用環(huán)節(jié)。

（4）鄂爾多斯市、準格爾經濟開發(fā)區(qū)特種設備安全監(jiān)察部門對企業(yè)未將該三氣換熱器納入特種設備安全管理的情況監(jiān)督檢查不夠，未督促企業(yè)消除特種設備事故隱患；準格爾旗、準格爾經濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)部門未有效督促企業(yè)落實安全生產隱患排查治理工作制度，及時消除事故隱患。

（5）準格爾旗委、旗人民政府，準格爾經濟開發(fā)區(qū)黨工委、開發(fā)區(qū)管委會屬地安全監(jiān)管職責落實不到位，督促指導安全生產監(jiān)管部門履行職責不到位。

3.事故性質認定

經調查認定，此事故是一起由于壓力容器質量缺陷泄漏爆炸及使用單位未按特種設備管理導致的較大生產安全責任事故。

（四）對事故有關責任人員和責任單位的處理意見

事故調查終結后，鄂爾多斯市人民政府依據《特種設備安全法》及相關法規(guī)、規(guī)范、標準，依法對事故責任單位和相關責任人追究刑事責任，給予行政處罰和行政處分。

（五）事故防范和整改措施

大連市化工企業(yè)眾多，使用壓力容器的單位也很多，近幾年我市發(fā)生的危險化學品泄漏、爆炸、著火事故，多半發(fā)生在受壓容器、泵閥及管道的破裂，危化品泄漏引起的，此起事故暴露出的問題和隱患我市也不同程度的存在，各相關部門、檢測單位和企業(yè)都要從中吸取事故教訓，防范類似事故在我市發(fā)生。事故調查組按照“四不放過”的原則提出了如下防范和整改措施：

1.事故責任單位

一是全面落實企業(yè)安全生產主體責任。事故責任單位要深刻吸取事故教訓，從根本上強化安全生產責任意識，真正落實企業(yè)主體責任和主要負責人的安全生產職責，確保企業(yè)安全生產責任體系“五落實五到位”。建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決克服重生產、重效益、輕質量、輕安全的思想，擺正安全與生產、安全與效益、安全與發(fā)展的位置。要切實加強安全管理機構和安全責任體系建設，明確每個崗位和每名員工的安全生產職責，并嚴格落實。杜絕生產設備帶病運行，建立特種設備安全技術檔案，按規(guī)定進行管理維護，提升本質安全水平。要加強安全教育培訓，加強安全生產標準化建設，加強現場安全管理，特種作業(yè)人員均要持證上崗，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現象，全面提高企業(yè)的安全保障能力。

二是認真持久徹底地開展安全隱患排查和治理。切實按照《國家安全監(jiān)管總局關于印發(fā)危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則的通知》（安監(jiān)總管三〔2012〕103號）具體要求，落實《導則》內容，建立隱患排查治理工作責任制，完善隱患排查治理制度，要依法落實企業(yè)主要負責人是隱患排查治理第一責任人的責任，保證事故隱患整改措施、責任、資金、時限和預案的落實。實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場。事故責任單位要對所有生產、銷售、使用的設備進行全面的檢查，確保各類生產設施設備性能完好。在事故隱患未消除和得到安全確認前，限期更新、改造或者停止使用。特種設備生產企業(yè)應嚴格依照《特種設備安全法》有關要求，對存在危及安全的同一性缺陷的產品主動召回。要規(guī)范隱患排查工作程序，實時監(jiān)控重大隱患，形成隱患排查治理常態(tài)化機制。

三是切實加強生產裝置設備的防泄漏安全管理。按照《國家安全監(jiān)管總局關于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2014〕94號）有關要求，建立和完善泄漏檢測、報告、處理、消除等閉環(huán)管理制度，提升泄漏防護等級，發(fā)現泄漏要立即處置、及時登記、盡快消除，不能立即處置的要采取相應的防范措施并建立設備泄漏臺賬，限期整改。要立即全面開展泄漏危險源辨識與風險評估，完善應急預案，并組織演練，完善事故處置物資儲備。對于高風險、不能及時消除的泄漏，要果斷停車處置，嚴防生產安全事故的發(fā)生。

四是特種設備檢驗檢測機構要嚴格按照相關技術規(guī)范和標準，實施法定檢驗和相關檢測等技術服務，保證檢驗工作質量，對檢驗檢測工作過程中發(fā)現的安全隱患或問題及時報告相關部門。

2.各級特種設備安全監(jiān)管部門要進一步強化責任意識，嚴格落實《特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》有關規(guī)定，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求, 加強對特種設備生產、使用企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實質量安全主體責任，強化安全管理體系建設，強化重大安全問題報告制度，強化現場執(zhí)法和監(jiān)督檢查。要進一步強化企業(yè)使用符合國家標準的特種設備，規(guī)范企業(yè)對特種設備的日常管理和維護使用，嚴查監(jiān)管漏洞、消除監(jiān)管盲區(qū)，依法督促企業(yè)辦理特種設備使用登記手續(xù)，對未按要求辦理使用登記手續(xù)的，要加大執(zhí)法檢查力度，從嚴查處。要嚴肅處理特種設備檢驗機構為不符合國家標準的特種設備登記、不按規(guī)定查驗、降低檢驗標準、減少檢驗項目、篡改檢驗數據、偽造檢驗結果，或者不檢驗、檢驗不合格即出具檢驗合格報告的行為。要積極配合地方政府、安全監(jiān)管部門開展安全生產工作，及時開展有針對性的專項檢查和隱患治理，進一步強化全區(qū)化工行業(yè)特種設備全方位安全監(jiān)管。

3.各級安全監(jiān)管部門要認真查找事故發(fā)生的深層次原因，舉一反三、強化安全監(jiān)管。要加大執(zhí)法監(jiān)管力度，認真開展安全生產大檢查、落實專項治理，確保取得實效。要采用“四不兩直”的方式深入基層、深入現場進行檢查，深查企業(yè)安全管理狀況及開展隱患排查治理情況，認真整治安全生產中的突出問題，監(jiān)督企業(yè)全面落實主體責任。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執(zhí)法措施, 并列入“黑名單”向社會公開曝光。要加強安全生產宣傳教育培訓工作，督促企業(yè)認真吸取血的教訓，使每位員工安全生產意識真正入腦、入心，堅決杜絕“三違”行為。要切實推進安全生產標準化工作，監(jiān)督企業(yè)切實落實標準化建設、標準化生產、標準化作業(yè)、標準化管理，提升本質安全水平。要進一步貫徹落實近期國家安監(jiān)總局在危險化學品安全監(jiān)管方面頒布的法律法規(guī)、重要文件，再梳理、再排查本地區(qū)貫徹落實、完成情況，要求專人負責，建立臺賬，未完成或落實不到位的，嚴肅追究責任，確保各項工作落實到位。