2019 年 6 月 19 日 15 時(shí) 10 分左右，山西寧武大運(yùn)華盛莊 旺煤業(yè)有限公司(簡稱“莊旺煤業(yè)”)50206 回風(fēng)順槽發(fā)生一起 較大頂板事故，造成 6 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 891 萬元。

一、事故單位概況

莊旺煤業(yè)隸屬于山西鉅盛能源集團(tuán)有限公司(以下簡稱“鉅盛集團(tuán)”)，鉅盛集團(tuán)是寧武縣屬地方煤炭集團(tuán)主體企業(yè)。

(一)鉅盛集團(tuán)概況

鉅盛集團(tuán)的前身是寧武能源投資有限責(zé)任公司(以下簡稱 “寧武能源”)。2009 年寧武能源是依據(jù)寧政辦發(fā)〔2009〕98 號及中共寧武縣委出具的〔2009〕1 號《寧武縣黨政聯(lián)席會(huì)議 紀(jì)要》組建的地方煤炭集團(tuán)主體企業(yè)，注冊資本為 3000 萬元， 經(jīng)營范圍為以煤炭為主的能源投資。

2015 年經(jīng)山西省工商行政管理局核發(fā)(晉)名稱變核內(nèi)字 〔2015〕第 859 號同意，寧武能源正式變更為鉅盛集團(tuán)，其隸 屬關(guān)系和管理體制不變。

鉅盛集團(tuán)下轄山西寧武大運(yùn)華盛南溝、莊旺、老窯溝和山 西寧武德盛、張家溝煤業(yè)有限公司五座煤礦企業(yè)，另有益興新 型建材有限公司和職工安全培訓(xùn)中心，五座煤礦生產(chǎn)總規(guī)模為 630 萬噸/年，鉅盛集團(tuán)集團(tuán)擁有職工近 3000 人、擁有資產(chǎn)約 45 億元人民幣。

(二)莊旺煤業(yè)概況

1.礦井基本情況

2009 年莊旺煤業(yè)由原寧武縣大運(yùn)華盛莊旺井田與山西寧武 達(dá)康煤業(yè)有限公司整合而成。

2012 年莊旺煤業(yè)兼并重組整合項(xiàng) 目竣工驗(yàn)收。

2013 年 1 月取得安全生產(chǎn)許可證，轉(zhuǎn)為生產(chǎn)礦井。

2015 年 9 月，莊旺煤業(yè) 2、3#煤層增層與 5#煤層配采項(xiàng)目竣工 驗(yàn)收。

莊旺煤業(yè)由鉅盛集團(tuán)及自然人股東共同出資設(shè)立，注冊資 本 5800 萬元(其中鉅盛集團(tuán)出資 2958 萬元，自然人股東出資 2842 萬元)。股東會(huì)由鉅盛集團(tuán)(持股比例 51%)和自然人股東 胡亦通(持股比例 49%)組成。

董事會(huì)由 5 名董事組成，分別 為代表鉅盛集團(tuán)的莊旺煤業(yè)總經(jīng)理張保文、安全副經(jīng)理亢建華、 通風(fēng)區(qū)長汪利平、總工程師張海平和自然人胡亦通。

監(jiān)事會(huì)由 5 名監(jiān)事組成，分別為地測副總工辛銀春、財(cái)務(wù)科科長張寅生、 工會(huì)主席賀秀崇、采煤副總工張海峰、林型平(為 49%股東代 表)。

莊旺煤業(yè)位于寧武縣鳳凰鎮(zhèn)后石湖村一帶，礦井井田面積 6.8455km2，批準(zhǔn)開采 2～5 號煤層，生產(chǎn)能力為 150 萬噸/年， 全礦在冊人數(shù) 563 人。

2.證件證照情況

《采礦許可證》證號：C1400002009121220054642，有效期：2018 年 12 月 29 日至 2038 年 12 月 29 日。

《安全生產(chǎn)許可證》證號：(晉)MK 安許證字〔2017〕 D107Y3B2，有效期：2017 年 8 月 21 日至 2019 年 8 月 4 日。

《營業(yè)執(zhí)照》證號：91140000051988717Q，有效期：2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日。

3.礦井系統(tǒng)概況

(三)事故發(fā)生區(qū)域情況

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年 6 月 19 日約 6 時(shí) 30 分，像往常一樣，綜掘二隊(duì)班 長柳志軍召集智艷豐、柳永江、郝風(fēng)雷、張立同、武振玉、王 士杰、王勇輝在其宿舍開班前會(huì)，安排工作任務(wù)是繼續(xù)對 50206 回風(fēng)順槽進(jìn)行加固維護(hù)作業(yè)，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

7 時(shí) 10 分左右，上述 8 人開始下井，8 時(shí)左右到達(dá) 50206 回風(fēng)順槽。

首先進(jìn)行清浮煤割底作業(yè)，智艷豐、張立同在巷口 負(fù)責(zé)開皮帶、開溜子，班長柳志軍負(fù)責(zé)駕駛綜掘機(jī)割底，柳永 江負(fù)責(zé)給柳志軍打信號，郝風(fēng)雷、武振玉、王士杰、王勇輝到 綜掘機(jī)后方三至五米處清浮煤，清浮煤和割底工作完成后拉機(jī) 尾，智艷豐、張立同在巷口負(fù)責(zé)松皮帶，柳志軍負(fù)責(zé)開綜掘機(jī)， 柳永江負(fù)責(zé)給柳志軍觀察，其余 4 人負(fù)責(zé)其他輔助工作。

10 時(shí) 左右，這些工作結(jié)束后開始進(jìn)行支護(hù)作業(yè)，平常一個(gè)班可以完 成三排錨索鋼梁組合支護(hù)。當(dāng)班發(fā)現(xiàn)前方待維護(hù)區(qū)片幫嚴(yán)重， 班長柳志軍安排先進(jìn)行擴(kuò)刷幫護(hù)幫作業(yè)。兩幫同時(shí)進(jìn)行作業(yè)， 作業(yè)順序?yàn)椋合燃糸_舊網(wǎng)，拆掉錨桿托盤，溜煤鏟煤、擴(kuò)刷幫， 然后鋪幫網(wǎng)、上錨桿托盤、打錨索、裝鋼梁、緊鎖具。

智艷豐 和柳志軍負(fù)責(zé)備料，武振玉、王勇輝、柳永江在巷道左幫作業(yè)， 張立同、王士杰、郝風(fēng)雷在巷道右?guī)妥鳂I(yè)，幫部基本控制住后， 柳永江和郝風(fēng)雷去右?guī)痛蛄怂母斿^桿，14 時(shí)后，錨桿攪拌器 損壞，班長柳志軍安排智艷豐升井取攪拌器，然后繼續(xù)作業(yè)， 柳永江、郝風(fēng)雷準(zhǔn)備將位于右?guī)偷腻^桿機(jī)移到左幫打錨索眼， 這時(shí)水管長度不夠，兩人開始找水管接水管，然后開始打頂板 錨索眼，兩幫人員繼續(xù)緊固幫錨索，左幫支護(hù)了 4 排錨索，右 幫支護(hù)了 6 排錨索。

15 時(shí) 10 分左右，柳永江、郝風(fēng)雷在打頂板第一個(gè)錨索眼 時(shí)，砰地一聲，50206 回風(fēng)順槽距離巷口 369-377m 范圍內(nèi)巷道 頂部突然垮落，將現(xiàn)場作業(yè)的柳志軍、郝風(fēng)雷、張立同、武振 玉、王士杰、王勇輝 6 人埋壓，柳永江腿部被埋，他掙扎出來 跑向膠帶輸送機(jī)機(jī)頭，用固定電話向生產(chǎn)調(diào)度指揮中心進(jìn)行了 匯報(bào)。

(二)事故報(bào)告情況

6月19日15時(shí)12分，莊旺煤業(yè)生產(chǎn)調(diào)度指揮中心接到井下 50206回風(fēng)順槽綜掘工作面的電話報(bào)告后，立即將事故情況匯報(bào) 給礦長張保文及鉅盛集團(tuán)調(diào)度中心，15時(shí)38分，鉅盛集團(tuán)向?qū)?武縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況，15時(shí)58分寧武縣應(yīng)急管理局 向忻州煤礦安全監(jiān)察站進(jìn)行了報(bào)告。

(三)事故應(yīng)急處置情況

應(yīng)急救援評估結(jié)論 接到事故報(bào)告后，莊旺煤業(yè)及寧武縣委、縣政府分別立即 啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，按照預(yù)案展開救援，截止 18 時(shí) 59 分，井下被 困 6 人全部救出；20 時(shí) 36 分至 41 分，6 名被困人員全部被送 往寧武縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)確認(rèn)，6 名被困人員全部遇難， 搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

在本次事故救援中，事故企業(yè)、各級政府以及各方救援力 量均以搶救礦工生命為第一任務(wù)，分工明確，響應(yīng)及時(shí)，處置 科學(xué)，措施得當(dāng)。

三、事故原因分析

(一)事故原因分析

結(jié)合與事故相關(guān)的人證、物證、技術(shù)鑒定結(jié)果等方面的分 析結(jié)果，造成事故發(fā)生的技術(shù)原因和安全管理方面的主要原因 有以下幾方面：

1.經(jīng)調(diào)查，作業(yè)人員進(jìn)行巷道修復(fù)時(shí)，未執(zhí)行由上向下、 逐排推進(jìn)的施工作業(yè)順序，實(shí)際先進(jìn)行起底、刷幫作業(yè)，后進(jìn) 行頂板補(bǔ)強(qiáng)錨固支護(hù)，且一次性刷幫循環(huán)進(jìn)尺右側(cè)達(dá) 7.1m，左 側(cè)達(dá) 5.8m，明顯違反了礦方批準(zhǔn)的安全技術(shù)措施規(guī)定。

2.根據(jù)事故地點(diǎn)起底、刷幫痕跡判斷，作業(yè)人員進(jìn)行巷道 修復(fù)時(shí)，頂?shù)装?、兩幫移近量均已超過 1m，錨固結(jié)構(gòu)的平衡狀 態(tài)鄰近極限，起底、刷幫作業(yè)會(huì)打破原有平衡。大尺度的起底、 刷幫循環(huán)進(jìn)尺加大了巷道穩(wěn)定狀態(tài)劣化的程度和范圍，造成了 冒頂事故的發(fā)生。

3.從尚未進(jìn)行修復(fù)的位置看，頂、幫錨固結(jié)構(gòu)均已發(fā)生不 同程度的鼓出變形，據(jù)此判斷，錨桿、錨索不僅承受破碎圍巖 的重力荷載，更承受著碎脹、剪脹、離層等膨脹變形荷載，因 此，依據(jù)慣用的懸吊原理確定的錨固強(qiáng)度難以承受巷道變形地 壓，斷錨、脫錨現(xiàn)象就會(huì)出現(xiàn)。

4.巷道圍巖條件復(fù)雜多變，冒頂區(qū)存在小型褶曲構(gòu)造、節(jié) 理裂隙發(fā)育，礦壓顯現(xiàn)劇烈且規(guī)律不明顯。

5.3 號煤層與 5 號煤層的層間距約 50m，30102 綜采工作面 與事故巷道之間的水平距離約 60m，從空間位置關(guān)系判斷，3 號 煤層 30102 綜采工作面開采形成的動(dòng)態(tài)擾動(dòng)、靜態(tài)支承壓力以 及 2 號煤層開采遺留煤柱的支承壓力對事故巷道穩(wěn)定性有不利 影響。

6.事故前后在事故巷道能聽到煤炮聲，說明事故地點(diǎn)處在 鄰近區(qū)域堅(jiān)硬巖層斷裂震動(dòng)應(yīng)力波的影響范圍內(nèi)，應(yīng)力波是引 起錨桿、錨索產(chǎn)生破斷的原因之一。

基于上述分析認(rèn)定：這是一起受圍巖條件復(fù)雜、煤層群多 重采掘擾動(dòng)、巷道圍巖及錨固結(jié)構(gòu)的時(shí)間效應(yīng)等多重因素影響， 由巷道修復(fù)作業(yè)工序錯(cuò)誤、執(zhí)行煤礦制定的 50206 回風(fēng)順槽巷 道維護(hù)安全技術(shù)措施不到位導(dǎo)致的較大頂板事故。

(二)事故類別

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為頂板事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故共造成 6 人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì) 損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成 直接經(jīng)濟(jì)損失 891 萬元。

五、事故發(fā)生前安全管理情況

(一)莊旺煤業(yè)安全管理情況

1、安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

莊旺煤業(yè)有 8 名礦領(lǐng)導(dǎo)，分別為總經(jīng)理為張保文，支部書 記侯金義，工會(huì)主席賀秀崇，安全副經(jīng)理為亢建華，通風(fēng)區(qū)長 兼經(jīng)理助理為汪利平，總工程師為張海平，機(jī)電副經(jīng)理為秦克 榮，生產(chǎn)副經(jīng)理為王志敏。

莊旺煤業(yè)另外配備有地測副總工、 采煤副總工、機(jī)電副總工、技術(shù)副總工、通風(fēng)副總工及 2 名經(jīng) 理助理。

莊旺煤業(yè)共設(shè)立有 20 個(gè)職能科室，分別為生產(chǎn)科、技術(shù)科、 機(jī)電科、地測科、通風(fēng)科、安檢科、提升運(yùn)輸科、生產(chǎn)調(diào)度指 揮中心、行政綜合辦、職業(yè)病防治科、黨工辦、培訓(xùn)科、環(huán)保 科、財(cái)務(wù)科、供應(yīng)科、人力資源科、銷售科、保衛(wèi)科、火工品 庫區(qū)、考核辦，并配備有科長及副科長進(jìn)行管理。另外設(shè)有 6 個(gè)作業(yè)隊(duì)組，分別是綜采隊(duì)、綜掘一隊(duì)、綜掘二隊(duì)、機(jī)電運(yùn)輸 隊(duì)、通風(fēng)維修隊(duì)、探放水隊(duì)，隊(duì)長為副科編制。

2.隊(duì)組管理情況

莊旺煤業(yè)實(shí)行三級管理建制，即為礦、科、隊(duì)。生產(chǎn)副經(jīng) 理王志敏分管生產(chǎn)科、生產(chǎn)調(diào)度指揮中心及綜掘二隊(duì)等部門， 生產(chǎn)科負(fù)責(zé)生產(chǎn)采掘管理工作，協(xié)助生產(chǎn)副經(jīng)理管理綜掘二隊(duì)。綜掘二隊(duì)設(shè)立一名隊(duì)長范雪強(qiáng)，一名副隊(duì)長董利輝，共有工人 42 名。其中 34 名正式員工在 30103 運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面作業(yè)；另外 1 名正式工柳志軍作為班長帶領(lǐng) 7 名新工人負(fù)責(zé) 50206 回 風(fēng)順槽加固維護(hù)作業(yè)，只在早班作業(yè)。

3.安全檢查、隱患排查情況

莊旺煤業(yè)成立了以總經(jīng)理為組長的事故隱患排查治理領(lǐng)導(dǎo) 組，采取“班組日檢、領(lǐng)導(dǎo)旬檢、公司月檢、隨時(shí)抽檢、跟班 檢查、專項(xiàng)排查”的方式進(jìn)行隱患排查，另外在“兩節(jié)”期間 等特殊時(shí)段開展安全檢查。對存在問題及查出的隱患，按“五 落實(shí)”要求進(jìn)行整改復(fù)查閉合銷號。

4.礦領(lǐng)導(dǎo)帶班情況

莊旺煤業(yè)制定了礦領(lǐng)導(dǎo)帶班計(jì)劃，總經(jīng)理每月不得少于 5 次、副經(jīng)理不少于 8 次、副總工不得少于 10 次。帶班期間全面 負(fù)責(zé)礦井井下安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除發(fā)現(xiàn)的事故隱患和險(xiǎn)情。全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)制止“三違”，遇到險(xiǎn) 情時(shí)，組織停產(chǎn)撤人確保安全。2019 年 6 月 19 日早班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為總工程師張海平，人 員軌跡記錄顯示“張海平上午 6 時(shí) 37 分入井，下午 15 時(shí) 20 分 升井”，行走路線為：副井-猴車巷-2#暗斜井-30103 回風(fēng)順槽- 30103 運(yùn)輸順槽-軌道巷-50206 回風(fēng)順槽-50207 綜采面-猴車巷 -副井。

(二)鉅盛集團(tuán)安全管理情況

鉅盛集團(tuán)安全管理按照母子公司的組織框架模式實(shí)行分級 管理、分級負(fù)責(zé)、二級運(yùn)行。鉅盛集團(tuán)成立了以總經(jīng)理為主任， 黨委書記為常務(wù)副主任，安全副總經(jīng)理、機(jī)電副總經(jīng)理、通風(fēng) 副總經(jīng)理、總