和龍市慶興煤業(yè)慶興煤礦“4.20”重大瓦斯爆炸事故調查報告
和龍市慶興煤業(yè)慶興煤礦“4.20”重大瓦斯爆炸事故調查報告
2013年4月20日13時26分，吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責任公司慶興煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受傷，直接經(jīng)濟損失1633.5萬元。
事故發(fā)生后，國務院領導高度重視，國務院副總理張高麗、國務委員王勇作出重要批示，要求全力解救被困人員、查清事故原因、堅決遏制類似事故的發(fā)生。國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁立即做出指示，并委派國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華連夜率工作組趕赴事故現(xiàn)場，傳達國務院領導的重要批示，對核查事故傷亡人數(shù)、事故搶險救援、善后處理、傷員救治、事故調查等工作提出要求。吉林省委書記王儒林、省長巴音朝魯、副省長谷春立帶領有關部門人員趕赴現(xiàn)場，組織指導搶險救援。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，4月22日依法成立了以吉林煤礦安全監(jiān)察局副局長惠宇雷為組長，由吉林煤礦安監(jiān)局和吉林省監(jiān)察廳、安監(jiān)局、公安廳、總工會、延邊州政府及有關部門人員組成吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，邀請吉林省人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參與事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、查閱有關資料及技術分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、礦井基本情況
(一)礦井概況。
和龍市慶興煤業(yè)有限責任公司(以下簡稱慶興煤業(yè)公司)屬于私營企業(yè)，現(xiàn)有四對生產(chǎn)礦井，分別是慶興煤礦、松下坪井、長才二井、長才二井二區(qū)(達里洞井)，法定代表人為葛強。慶興煤礦位于和龍市南坪鎮(zhèn)慶興村境內(nèi)，始建于1995年11月，1998年7月投產(chǎn)，設計能力15萬噸/年，2000年礦井進行技術改造，改造后設計生產(chǎn)能力為30萬噸/年，2012年4月重新進行生產(chǎn)能力核定降至12萬噸/年。
慶興煤礦工商營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內(nèi)。該礦2012年生產(chǎn)原煤7.7萬噸。2013年到事故發(fā)生前，生產(chǎn)原煤2.9萬噸。全礦共有職工180人，分三班作業(yè)。
該礦采用斜井片盤開拓，三段提升，采用中央并列式通風方式，主井、副井入風，風井回風?？側腼L量為2350m3/min，總回風量為2390 m3/min，地面風井安裝兩臺4-72-1/№20B型主要通風機，一臺工作，一臺備用。2011年經(jīng)省能源局批復，礦井瓦斯等級鑒定結果為瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量為1.34m3/min，相對瓦斯涌出量為7.06m3/t，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，煤塵具有強爆炸性。
(二)違規(guī)違法生產(chǎn)情況。
事故發(fā)生前，礦井在+246m標高新三段暗絞布置了2個掘進工作面，分別掘進60米和150米。
該礦隱瞞位于三段暗絞+285m～+74m標高的三處作業(yè)地點，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤(回撤前為開兩幫出煤)、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面開采MC3煤層，煤層平均厚度4.3米，煤層傾角29～37°，從三段十一路車場掘送上下順槽，在下順槽掘上山與上順槽貫通，打眼放炮落煤。采用三臺5.5kw局部通風機供風，其中一臺給上順槽供風，二臺給下順槽供風。
該礦采取臨時封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳安全監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)和不為隱瞞區(qū)域作業(yè)人員發(fā)放人員定位識別卡等欺騙手段，故意隱瞞違規(guī)違法開采區(qū)域，逃避政府及有關部門監(jiān)管。
吉林八寶煤業(yè)有限責任公司“3?29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召開視頻會議，要求全省所有煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患。會后，慶興煤業(yè)公司雖然將會議精神傳達到公司所屬礦井，但慶興煤礦以防止工人流失為由決定不停產(chǎn)，4月1日后，慶興煤業(yè)公司有關領導到該礦下井檢查，對違規(guī)生產(chǎn)行為沒有制止。
迫于上級有關部門頻繁檢查，該礦在全省煤礦停產(chǎn)整改期間曾停產(chǎn)3天，其余時間一直在違法違規(guī)組織生產(chǎn)。4月10日，和龍市煤炭事業(yè)管理局對該礦進行復產(chǎn)復工驗收時，該礦同樣采取打臨時密閉方式，隱瞞了三段暗絞絞車道以下三處違規(guī)作業(yè)地點，以欺瞞手段，騙取監(jiān)管部門驗收合格。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險救援過程
4月20日白班，礦井入井作業(yè)人員72人，其中新三段區(qū)域兩個掘進工作面27人、注漿隊8人；三段暗絞十一路巷道式采煤工作面12人、三段十二路回撤作業(yè)地點5人、三段十五路回撤作業(yè)地點3人，其它管理和輔助人員17人。作業(yè)人員在技術礦長黃喜春帶領下，于8時入井。13時26分，在井下副二段絞車房檢修絞車的機電礦長張玉祥聽到一聲悶響，幾秒鐘后，絞車房充滿灰塵，張玉祥按電話上的呼叫器問發(fā)生什么情況，九路人員說發(fā)生爆炸了，張玉祥立即向地面調度室報告了事故。生產(chǎn)礦長李繼文和安全礦長王文軍接到事故報告后，組織人員入井搶救，并向公司總經(jīng)理劉志剛匯報，請求救護隊救援，董事長葛強在到達井口后向和龍市政府報告了事故。
事故發(fā)生后，井下人員第一時間組織自救，先后在九路主副井交岔點、三段十一路車場、三段十二路、三段十五路救出9名受傷人員，運送到安全區(qū)域。14時42分，慶興煤業(yè)公司礦山救護隊接到事故救援電話，15時10分到達礦井并入井救援。經(jīng)井下偵察確認在九路變電所門口、九路三段暗絞絞車房、三段十一路車場、三段十一路回風道、三段十二路回撤作業(yè)地點共有18人遇難，并在三段十二路交岔點處救出3名受傷人員。
延邊州、和龍市兩級黨委、政府及有關部門接到事故報告后，立即啟動應急預案，成立搶險救援指揮部，全力組織施救，截止21時10分救援結束，共救出受傷人員12人，遇難人員18人。
吉林省、延邊州、和龍市政府積極開展事故善后處理工作，精心治療受傷礦工，迅速落實相關政策，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
慶興煤礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)，蓄意隱瞞作業(yè)地點，在+214m標高三段十一路采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全負壓通風系統(tǒng)，造成瓦斯積聚，違章放炮引起瓦斯爆炸。
(二)間接原因。
1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。
(1)拒不執(zhí)行政府指令，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。慶興煤礦拒不執(zhí)行3月30日省政府視頻會議關于所有煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患的指令和要求，不但不組織隱患排查整改，而且還在停產(chǎn)整改期間嚴重違法違規(guī)組織生產(chǎn)。為達到違法違規(guī)組織生產(chǎn)目的，該礦還于3月30日至4月1日，擅自將地面火藥庫內(nèi)2034Kg炸藥和4560枚雷管轉移到井下，以逃避公安機關火工品收繳。
(2)隱瞞作業(yè)區(qū)域，逃避監(jiān)管監(jiān)察。為逃避政府及有關部門監(jiān)管，該礦蓄意隱瞞三段暗絞以下作業(yè)區(qū)域，采取臨時封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳三段暗絞以下作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)和不為隱瞞區(qū)域作業(yè)人員發(fā)放人員定位識別卡等欺騙手段，隱瞞非法開采區(qū)域。
(3)礦井技術管理混亂，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法。慶興煤礦依法辦礦意識淡薄，不編制作業(yè)規(guī)程和安全技術措施，隨意布置采掘作業(yè)地點；在事故區(qū)域采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全負壓通風系統(tǒng)，從而造成瓦斯大量積聚。
(4)安全生產(chǎn)管理混亂，安全主體責任不落實。慶興煤礦不按規(guī)定配齊特種作業(yè)人員，瓦斯檢查工、安全檢查工數(shù)量不足，以兼職代替專職；不按規(guī)定編制爆破說明書，隨意確定炮眼深度、角度、裝藥量和封孔長度；不認真執(zhí)行“一炮三檢”及“三人聯(lián)鎖”放炮制，違章放炮。
(5)慶興煤業(yè)公司安全責任制形同虛設，對慶興煤礦的安全管理不到位。慶興煤業(yè)公司安全主體責任不落實，安全管理機構不健全，設置的安全檢查處未配備人員，不能履行安全檢查管理職能；不落實省政府停產(chǎn)整改部署和要求，默許和縱容慶興煤礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法開采。
2.地方政府安全監(jiān)管責任落實不到位，相關部門未認真履行對慶興煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。
(1)有關部門日常監(jiān)管工作不到位。
延邊州安監(jiān)局、和龍市煤炭事業(yè)管理局煤礦安全監(jiān)管職責履行不到位，對慶興煤礦日常監(jiān)管工作不認真。雖多次對慶興煤礦進行檢查，但沒有發(fā)現(xiàn)慶興煤業(yè)公司和慶興煤礦不嚴格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度、安全管理機構不健全、特種作業(yè)人員不足、不按要求編制作業(yè)規(guī)程和安全技術措施、隨意布置采掘作業(yè)地點等問題；僅憑礦井管理人員介紹說該區(qū)域已經(jīng)停止作業(yè)活動并打了密閉，沒有到該區(qū)域實地核查，對企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并糾正。和龍市公安局在日常監(jiān)管過程中工作不細致，對慶興煤礦火工品監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領、代發(fā)火工品等違法違規(guī)問題并作出處理。
(2)對停產(chǎn)整頓期間企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)問題失察。吉林八寶煤業(yè)有限責任公司“3?29”瓦斯爆炸事故發(fā)生后，省政府要求全省煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患，延邊州安監(jiān)局、和龍市政府、和龍市安監(jiān)局、和龍市煤炭局在4月3日對慶興煤礦檢查過程中，檢查不認真、不細致，沒有發(fā)現(xiàn)慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)問題。
(3)對停產(chǎn)整改期間煤礦火工品監(jiān)管不力。和龍市政府落實省政府4月3日“停產(chǎn)期間堅決停供火工品”指示精神不力，部門之間沒有溝通配合，未形成對煤礦火工品的監(jiān)管合力，致使慶興煤礦井下存有大量火工品，為慶興煤礦在全省煤礦停產(chǎn)整改期間違法違規(guī)生產(chǎn)創(chuàng)造了條件。和龍市公安局落實上級有關煤礦停產(chǎn)整改期間收繳封存火工品的要求不及時、不嚴格。
(4)對企業(yè)隱患排查監(jiān)督指導不力、復產(chǎn)驗收工作不認真。和龍市政府在落實省政府統(tǒng)一部署開展的煤礦停產(chǎn)整改工作中，對企業(yè)隱患排查監(jiān)督指導不力，在對慶興煤礦驗收過程中，不認真、不全面，沒有發(fā)現(xiàn)慶興煤礦隱瞞三段暗絞以下作業(yè)地點和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法問題，給事故的發(fā)生留下重大隱患。
(三)事故性質。
經(jīng)調查認定，吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。
(一)因在事故中死亡，免予追究責任人員。
1.秦成軍，放炮員。事故當班不認真執(zhí)行“一炮三檢”及“三人聯(lián)鎖”放炮制，違章放炮，造成瓦斯爆炸。對