2019年7月13日19時30分左右，敘永縣新房子礦業(yè)有限公司(以下簡稱新房子煤礦)11125上段采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失128萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)文件規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會同瀘州市應(yīng)急管理局及敘永縣應(yīng)急管理局、公安局、人力資源與社會保障局、總工會等部門于2019年7月15日組成了敘永縣新房子礦業(yè)有限公司“7·13”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，對事故開展調(diào)查工作，并邀請敘永縣監(jiān)察委員會參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過收集資料、現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料和相關(guān)記錄，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

新房子煤礦位于敘永縣后山鎮(zhèn)后山村五社，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，屬私營合伙企業(yè)，正常生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力為150 kt/a，2018年生產(chǎn)原煤8萬噸。煤礦在冊人數(shù)265人，法定代表人鄧智勇。礦井安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級為三級。

礦井采礦許可證號：C5100002010121120102232，有效期至2024年5月29日；安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2018〕5105241899B，有效期至2021年2月27日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91510524572775717A，有效期至長期；礦長鄧智勇，安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證：煤18151000100102，有效期至2021年7月。

礦井建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制等安全管理制度，配備礦長、技術(shù)負(fù)責(zé)人、機(jī)電副礦長、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長以及負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)、機(jī)電運(yùn)輸、地測防治水的工程技術(shù)人員各1名，設(shè)置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)電科、調(diào)度室、采煤隊、掘進(jìn)隊、通風(fēng)隊、機(jī)電運(yùn)輸隊，配備了相應(yīng)的管理人員。

(二)礦井開拓布置和安全生產(chǎn)系統(tǒng)情況

礦井開采深度為+1190m～+1010m，開采面積1.3961km2；法定許可開采C19、C24、C25煤層，煤層傾角為6～20°，現(xiàn)開采C24、C25煤層(C24煤層平均厚度為0.6m、C25煤層平均厚度為0.8m，C24、C25煤層間距為5m)。礦井為高瓦斯礦井，煤層均不易自燃，煤塵均無爆炸危險性，水文地質(zhì)類型中等。

礦井采用平硐開拓，布置有2個井筒：+1011m主平硐，用于礦井煤炭、矸石、材料運(yùn)輸和進(jìn)風(fēng)、排水、行人及敷設(shè)管線；+1054m回風(fēng)平硐，擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)。全礦井劃分為一個水平(+1011m)，兩個采區(qū)?，F(xiàn)開采兩個采區(qū)，一采區(qū)采用走向長壁布置，布置有11125采煤工作面，11325運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面；二采區(qū)采用傾斜長壁布置，共布置有1個采煤工作面(12224采煤工作面，因采面遇斷層煤礦于7月9日停產(chǎn))和5個掘進(jìn)工作面(12224采煤工作面開切眼、12424運(yùn)輸巷、12424東回風(fēng)巷、12725運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、12725西回風(fēng)巷)。

礦井采用中央分列式通風(fēng)，風(fēng)井安設(shè)2臺FBDNo18型2×110kW型礦用防爆對旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，礦井通風(fēng)阻力為800Pa，通風(fēng)等積孔為1.75m2，礦井總進(jìn)風(fēng)2893m3/min，總回風(fēng)2936m3/min；掘進(jìn)工作面選用FBD№4.5/2×5.5kW型的局部通風(fēng)機(jī)壓入式供風(fēng)。

礦井采用兩回路電源線路供電；平硐自流排水。

礦井主要運(yùn)輸方式為膠帶運(yùn)輸和機(jī)車運(yùn)輸。+1011m水平運(yùn)輸大巷采用5噸防爆型柴油機(jī)車配1噸標(biāo)準(zhǔn)礦車運(yùn)輸。一采區(qū)運(yùn)輸上山采用DTL65/20/30膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸煤炭、矸石，二采區(qū)+1160標(biāo)高運(yùn)輸巷采用DTL65/20/55膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸煤炭、矸石。一采區(qū)人行上山兼材料上山提升巷安設(shè)有1臺JTPB-1.2×1.0/75kW單滾筒礦用隔爆型提升絞車和1套RJY22-35/500(A)型礦用架空乘人裝置，配電動機(jī)YBK2-225M-6，額定功率22kW。采煤工作面運(yùn)輸巷采用DSJ62/10/30膠帶輸送機(jī)和SGB420/40刮板輸送機(jī)運(yùn)輸。

礦井安全避險“六大”系統(tǒng)建設(shè)情況：

1.安全監(jiān)控系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ90NB型安全監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)主機(jī)2臺，KJ90-F16型分站4個，KJ90-F8型分站14個，安設(shè)各類傳感器110個；

2.人員定位系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ251A型井下人員定位系統(tǒng)，在井下設(shè)置布置了KJ251-8F礦用隔爆本安型分站4個和KJ210B礦用本安型讀卡器20個，按規(guī)定配備了KGE116D型人員位置識別卡；

3.通訊系統(tǒng)：礦井安設(shè)了KT338型應(yīng)急廣播系統(tǒng)和JSY2000-06D型調(diào)度交換機(jī)調(diào)度通信系統(tǒng)；

4.供水施救系統(tǒng)：礦井生產(chǎn)、生活、消防、防塵用水水源均取自地面回風(fēng)平硐井口上方設(shè)2個高位水池，容積分別為250m3、200m3，池底標(biāo)高約為+1160m，經(jīng)管網(wǎng)靜壓向地面和井下各用水點供水；

5.壓風(fēng)自救系統(tǒng)：礦井在地面建設(shè)了壓風(fēng)機(jī)房，安設(shè)3臺MLGF-13/7-75G型(Q=13m3/min，P=0.7MPa，N=75kW)，經(jīng)供風(fēng)管路向井下各用風(fēng)點供風(fēng)；

6.緊急避險系統(tǒng)：礦井在在+1011m水平一采區(qū)下部底板巖石中建立永久性避難硐室1個，額定避難人數(shù)76人，該系統(tǒng)有關(guān)部門組織專家驗收合格并正常投用。在二采區(qū)運(yùn)輸大巷附近底板巖石中建立了臨時避難硐室1個，按規(guī)定配備了相應(yīng)的救援設(shè)備、設(shè)施。

2019年7月10日，敘永縣煤炭管理局核準(zhǔn)礦井“一采六掘”(11125采煤工作面，12224采煤工作面開切眼、12424運(yùn)輸巷、12424東回風(fēng)巷、12725運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、12725西回風(fēng)巷、11325運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面)作業(yè)，最大單班入井人數(shù)不超過100人。

(三)事故區(qū)域概況

1.采煤工作面基本情況

(1)11125采煤工作面布置在一采區(qū)東翼，采用走向長壁后退式采煤法，于2018年2月布置完畢，走向長度230m，對拉開采(分為11125上段采煤工作面、11125下段采煤工作面)，兩班制作業(yè)(早班出煤、中班輔助、夜班未作業(yè))。開采C25煤層，煤層平均厚度為0.8m，屬較穩(wěn)定煤層，直接頂為泥巖，約0.3-0.4m厚，含星散黃鐵礦晶粒，局部有炭質(zhì)泥巖偽頂，隨采隨落，屬中等冒落頂板(易垮塌)；老頂為灰黑色、黑色泥巖，約0.9-1.0m厚，穩(wěn)定性較好；底板為粘土巖時遇水易軟化、膨脹，有底鼓現(xiàn)象。11125上段采煤工作面上一層煤為C24煤層，已全部開采，采空區(qū)采用條帶式充填法管理頂板。

(2)11125上段采煤工作面傾斜長度98m，采高0.8m，采用MJLB30截煤機(jī)掏槽，風(fēng)鎬落煤，煤炭經(jīng)工作面SGD420/40刮板輸送機(jī)、運(yùn)輸巷SGB420/40刮板輸送機(jī)和DSJ62/10/30膠帶輸送機(jī)運(yùn)至煤倉。工作面采用DW1.0-300/100型單體液壓支柱配鉸接頂梁支護(hù)，排距1.0m、柱距0.8m，采用 “三、四排控頂，見四回一”，全部垮落法管理頂板。

(3)11125上段采煤工作面在掘進(jìn)開切眼時在靠近機(jī)尾段約20m處遇斷層，該斷層屬正斷層(斷距約1.5m、走向248°、傾向338°、傾角91°)，在11125上段采煤工作面回風(fēng)巷距開切眼50m處恢復(fù)正常。工作面推進(jìn)了25m時由于11125上段工作面回風(fēng)巷頂板破碎壓力大，2019年4月20日煤礦制定了《11125上段采煤工作面留設(shè)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷安全技術(shù)措施》、7月2日煤礦再次補(bǔ)充了安全措施，決定在11125上段采煤工作面斷層側(cè)留設(shè)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷，回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷高度0.8m(煤層采高)，寬度不低于2m，長度不大于5m；每間隔4m與11125上段采煤工作面回風(fēng)巷采用放炮方式貫通1次；回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁進(jìn)行支護(hù)，柱距0.8m，排距1m，鉸梁上鋪設(shè)木板和鋼絲網(wǎng)接頂；為確保該段通風(fēng)可靠，回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)靠近采空區(qū)側(cè)須使用砂帶進(jìn)行護(hù)巷。

4月22日11125上段采煤工作面施工留設(shè)了第1號回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷，隨著采面推進(jìn)于7月6日施工留設(shè)了第2號回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷，7月11日-12日施工了第3號回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷。因第3號回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷靠采面機(jī)尾處遇地質(zhì)變化煤炭變厚采高達(dá)2m，采用2m高單體液壓支柱加背材和錨網(wǎng)進(jìn)行支護(hù)，導(dǎo)致在第3號回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)第5-6組支柱間形成1個約0.5m高的臺階，采面機(jī)尾按《作業(yè)規(guī)程》要求摻設(shè)“二對四梁”。事故發(fā)生時11125上段采煤工作面已推進(jìn)了38m、11125下段工作面已推進(jìn)35m。

(4)7月11日到7月13日早班11125上段采煤工作面因勞動組織原因無人作業(yè)，7月13日中班煤礦采煤隊副隊長李彩森安排回柱人員羅賢兵、楊傳其、蘇再國等8人到工作面進(jìn)行回柱、截煤等工作。

2.現(xiàn)場勘查情況

事故地點位于11125上段采煤工作面第3號回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)第5-6組支柱之間，距11125上段采面回風(fēng)巷交叉點處4m的位置。根據(jù)當(dāng)班作業(yè)人員羅賢彬及后來的救援人員介紹，現(xiàn)場支護(hù)情況為：第1組支柱為3排，并配合π型梁；第2-8組為2排，配合鉸接頂梁。作業(yè)人員在回撤第7組靠采空區(qū)側(cè)的支柱時頂板突然垮落，將支柱推倒，致使在第5-6組支柱臺階之間的楊傳其臀部以下部位被鉸接頂梁、矸石、背材等物體壓住(現(xiàn)場勘查時，采空區(qū)側(cè)風(fēng)路第5組支柱以下區(qū)域頂板已完全垮落將回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷堵死)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告和應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過

7月13日，中班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)張建安(地測副總工程師兼生產(chǎn)科長)、采煤隊副隊長李彩森于11時30分在培訓(xùn)室組織采煤隊羅賢彬(小組長)、回柱工(楊傳其、蘇在國、黃仕兵、吳開福)和截煤機(jī)司機(jī)(李銀清、胡德華、曹樹元)召開班前會，安排4名回柱工回撤11125上段采煤工作面末排支柱，回柱工2人一組，楊傳其和蘇在國負(fù)責(zé)11125上段采煤工作面中上段約48m(工作面中部至上回風(fēng)巷)的回柱工作，黃仕兵、吳開福負(fù)責(zé)11125上段采煤工作面中下段約50m(機(jī)頭段至工作面中部)的回柱工作；3名截煤機(jī)司機(jī)負(fù)責(zé)11125上段采煤工作面截煤掏槽工作。

12時05分許作業(yè)人員陸續(xù)入井(張建安于15時入井、李彩森未入井)，13時許，楊傳其、蘇在國、黃仕兵、吳開福到達(dá)11125上段采煤工作面開始工作。楊傳其、蘇在國小組由楊傳其負(fù)責(zé)掛液壓回柱器卸壓手柄(使用的液壓回柱器鏈子和單體液壓柱卸壓手柄長度僅2m，小于操作規(guī)程規(guī)定的5m)，蘇在國操作液壓回柱器卸壓手柄；黃仕兵、吳開福負(fù)責(zé)回撤工作面下段(機(jī)頭段)支柱。17時許，楊傳其和蘇在國回撤至采面機(jī)尾處，此時正在附近的羅賢彬協(xié)助2人繼續(xù)回撤工作面與采空區(qū)側(cè)風(fēng)路聯(lián)絡(luò)巷的支柱，蘇在國在工作面?zhèn)蕊L(fēng)路中操作單體液壓支柱卸壓手柄回柱，支柱回撤后，頂板沒有垮落。隨后3人經(jīng)11125上段采煤工作面回風(fēng)巷進(jìn)入第3號回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷繼續(xù)回撤支柱。楊傳其在第3號回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷中負(fù)責(zé)掛單體液壓支柱卸壓手柄并回柱，羅賢彬協(xié)助楊傳其傳送回撤的支柱，往臺階上抬了3根2m長支柱(每3根支柱編為一組，此為第8組)。然后楊傳其繼續(xù)站在臺階下方掛單體液壓支柱卸壓手柄，楊傳其將1根1m支柱遞給羅賢彬，羅賢彬在臺階上方護(hù)送支柱并拉到11125上段采煤工作面回風(fēng)巷。19時30分許回撤第7組第2根支柱(采空區(qū)側(cè)支柱)，楊傳其在臺階下方操作單體液壓支柱卸壓手柄時，頂板突然垮落，將楊傳其所在位置支柱推到，傾倒的支柱及鉸接頂梁、背板木材和冒落的矸石將其擠到臺階下方角落。楊傳其呈頭朝采空區(qū)、腳朝工作面?zhèn)扰P狀(頭附近的支柱沒有被壓倒)，其大腿被傾斜的支柱卡住，頸部被木板擠壓，第6組鉸接頂梁落下橫壓在其臀部位置；第7組支柱朝臺階方向傾斜，垮落的破碎矸石將楊傳其下半身掩埋。

(二)應(yīng)急救援情況

聽到楊傳其呼救，羅賢彬馬上喊蘇在國下來一起施救。由于兩個人無法將傷者救出，羅賢彬立即到11125上段采煤工作面回風(fēng)巷打電話向在地面的采煤隊副隊長李彩森報告，李彩森接到通知后立即電話向調(diào)度室主任胡立彬匯報情況，胡立彬隨后向當(dāng)班井下礦級帶班領(lǐng)導(dǎo)張建安和總工程師黃太平進(jìn)行了匯報。黃太平接到匯報后立即組織人員進(jìn)行救援。匯報后羅賢彬回到現(xiàn)場和蘇在國一起將卡住楊傳其頸部的木板墊起，楊傳其說“把壓住我的鉸接頂梁撐起來，把我身后的砂刨開，看我能不能爬出來”，隨后羅賢彬和蘇在國將1根0.6m的支柱撐在臺階上方加強(qiáng)支護(hù)，并站在臺階上把他身后的碎砂刨出來，但還是無法將其救出來。安全副礦長溫俊東、通風(fēng)副總工程師謝強(qiáng)、帶班領(lǐng)導(dǎo)張建安和采煤副總工程師徐科銀等14人陸續(xù)趕到現(xiàn)場施救。施救約2小時后，由于現(xiàn)場施救難度大，黃太平于7月13日21時38分通知了敘永縣礦山救護(hù)隊，22時27分通知了敘永縣120急救中心，23時59分又通知了敘永縣消防救援大隊施救。有關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場后將其身下的矸石清理掉，并在上方使用風(fēng)鎬將臺階底板打平，把壓住楊傳其的鉸接頂梁等拖開后于7月14日4時48分將楊傳其救出，羅賢彬等人使用擔(dān)架將其抬至+1011m水平運(yùn)輸大巷，用機(jī)車于5時40分運(yùn)送出井口。120急救中心救護(hù)車于7月14日7時11分將楊傳其送至敘永縣安民醫(yī)院進(jìn)行救治，當(dāng)日12時11分轉(zhuǎn)至西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行救治。楊傳其經(jīng)搶救無效，于7月15日4時32分死亡。

(三)事故報告情況

2019年7月14日6時52分，敘永縣新房子礦業(yè)有限公司向敘永縣應(yīng)急管理局報告了事故和救援詳細(xì)情況。7月15日5時30分，向敘永縣應(yīng)急管理局報告了楊傳其經(jīng)搶救無效死亡的情況。敘永縣應(yīng)急管理局立即向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局、瀘州市應(yīng)急管理局報告了事故情況。

(四)善后處理情況

該事故造成1人死亡。死者楊傳其，回柱工，53歲，初中文化，身份證號碼為510524196511126031，家住四川省敘永縣營山鎮(zhèn)隆場村，死者因雙下肢擠壓綜合癥致創(chuàng)傷性休克，最后呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡。事故發(fā)生后，地方政府及煤礦積極開展善后處理工作，安撫死者家屬。目前善后處理工作已結(jié)束，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

三、