2018年11月25日6時40分，古藺煤礦(西段)有限責(zé)任公司11255采煤工作面發(fā)生一起運輸事故，導(dǎo)致采煤工人何永樂死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失98萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)的規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會同古藺縣安全監(jiān)管局、公安局、總工會、人社局等部門組成古藺煤礦(西段)有限責(zé)任公司“11·25”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)對事故進(jìn)行了調(diào)查，事故調(diào)查組邀請古藺縣監(jiān)察委員會參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過收集資料、現(xiàn)場勘查、對事故相關(guān)人員的調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料和相關(guān)記錄，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，確定了事故性質(zhì)、責(zé)任單位及責(zé)任人員，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對性地提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

古藺煤礦(西段)有限責(zé)任公司為正常生產(chǎn)礦井，證照齊全、合法有效。采礦許可證號：C5100002010121130102181，有效期至2021年11月30日；安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5105251378B，有效期至2020年8月30日；營業(yè)執(zhí)照證號：915105255771687162G，有效期至長期；礦長陳云剛安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證：煤18151000110061，有效期至2021年5月22日。礦井核定生產(chǎn)能力15萬噸/年，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)三級。

礦井開采范圍由5個拐點坐標(biāo)圈定，開采標(biāo)高為+500m—+750m，準(zhǔn)許開采煤層為Y1(C25)、Y3(C19)，煤層間距25m。煤層傾角18～25°， C25煤層平均厚1.48m, C19煤層平均厚2.6m, 礦井目前布置開采C25煤層，C19 尚未開采，經(jīng)鑒定：C19、C25煤層煤塵均無爆炸危險性、煤層自燃傾向性均為不易自燃(Ⅲ級)。

礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為中等，水患等級為Ⅲ級。

(二)礦井開拓布置和安全生產(chǎn)系統(tǒng)情況

礦井采用平硐暗斜井開拓， 1個主平硐、1個副平硐和1個回風(fēng)斜井。2018年11月1日，古藺縣安監(jiān)局以“古安辦〔2018〕142號文”批復(fù)允許作業(yè)頭面為3個：11255采煤工作面、二采區(qū)集中運輸巷掘進(jìn)工作面、22251機(jī)巷掘進(jìn)工作面，最大班允許作業(yè)人數(shù)為63人。

礦井排水采用平硐自流和機(jī)械排水，主平硐以上采區(qū)涌水通過主、副平硐的水溝自流排水；+580m下山采區(qū)正在進(jìn)行采掘布置，在+557m水平設(shè)置了主、副水倉各一個，安設(shè)三臺型號為：MDF10-150/4-15水泵、兩趟直徑為50mm管路排水至主平硐水溝。

礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，兩個進(jìn)風(fēng)井(+576m主平硐、+674m副平硐)、一個回風(fēng)井(+813m回風(fēng)斜井)，風(fēng)井安裝2臺FBCDZ№.18-40型對旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，電機(jī)功率為2×90kW，1臺使用、1臺備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量1988m3/min，風(fēng)井總回風(fēng)量2032m3/min。

礦井大巷采用XK5-6/90KBT型蓄電池機(jī)車+MGC11-6型翻斗式礦車運輸，下山采用型號為JTPB1.2×1.0礦用提升絞車串車提升。

礦井安裝了SW2000HK型的調(diào)度通訊系統(tǒng)、KJ251型煤礦井下人員定位系統(tǒng)、KJ90NB型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)。

礦井完善了井下供水施救系統(tǒng)，在副井地面建有200m3和400m3的消防防塵水池各一個，安設(shè)直徑為80mm的主管路通過副平硐向井下供水，安設(shè)直徑為50mm支管路通過各石門、聯(lián)絡(luò)巷等向各采掘工作面、回風(fēng)巷等防塵點供水。

礦井完善了壓風(fēng)自救和緊急避險系統(tǒng)。礦井在地面工業(yè)廣場建設(shè)了壓風(fēng)站，安裝了FHOGD-55F兩臺螺桿式空氣壓縮機(jī)，沿主平硐鋪設(shè)壓風(fēng)管路至井下各作業(yè)點及11采區(qū)緊急避險硐室，井下各作業(yè)地點設(shè)置了壓風(fēng)自救裝置。

礦井實現(xiàn)了雙回路供電，高壓入井，電氣設(shè)備保護(hù)裝置齊全；掘進(jìn)工作面實現(xiàn)了“三?！奔啊帮L(fēng)電、瓦電和故障”閉鎖，掘進(jìn)工作面工作局部通風(fēng)機(jī)實現(xiàn)雙風(fēng)機(jī)、雙電源。

礦井建設(shè)了地面瓦斯抽采系統(tǒng)，抽采泵房安裝有2臺2BE1-303-0型水環(huán)式真空泵，抽采管路完善，目前在11255回風(fēng)巷布置有高位孔和穿層孔、在11255運輸巷和22251回風(fēng)巷布置有穿層孔抽放瓦斯。

(三)事故區(qū)域概況

1.發(fā)生事故工作面基本情況

事故工作面為11255采煤工作面，該工作面位于井田中部，一采區(qū)+580m水平以上，東部為上階段C25煤層采空區(qū)，南部為11256采面采空區(qū)，西部為二采區(qū)22251采煤工作面(尚未布置)，北部為一采區(qū)C25煤層采空區(qū)。工作面采用走向長壁布置，走向長400m(已推進(jìn)200m)，傾向長37-164m(異形工作面，事故時工作面傾向長為161.4m)，尚可服務(wù)7-8個月。

事故前，11255采煤工作面因地質(zhì)構(gòu)造影響，上段36.6m煤層變薄，采高僅0.7m-0.8m，不適合現(xiàn)有采煤機(jī)進(jìn)行機(jī)械化開采，故工作面分上、下段開采，交替作業(yè)。上工作面采用放炮落煤， SGB420-30型刮板運輸機(jī)運輸，再通過下工作面SGB630-40刮板運輸機(jī)運出工作面(上、下段刮板運輸機(jī)用溜槽搭接)；采用DW14-300/100型單體液壓支柱配DJB—800/300型的絞接頂梁支護(hù)，排、柱距為0. 8m×1.0m，“三、四”排控頂，最大控頂距3.4m，最小控頂距2.6m。下段(124.8m)工作面采高為1.3m-1.4m，普通機(jī)械化開采，采用MG100/111-TD型騎溜式采煤機(jī)落煤，SGB630-40型刮板運輸機(jī)運輸；采用DW16-300/100型單體液壓支柱配2.8m金屬π梁支護(hù)，兩梁四柱(每根梁下三根支柱，交錯梁間距0.2m)，交錯邁步支護(hù)，“三、四”排控頂，排、柱距為0. 8m×1.0m。工作面端頭(機(jī)頭段)采用DW16-300/100型單體液壓支柱配3.6m的π梁形成“四對八梁”支護(hù)。工作面運輸巷、回風(fēng)巷均為半煤巷，梯形巷道，凈斷面為4.4m2，采用11#礦用工字鋼架棚支護(hù)，棚距為1m；工作面上、下出口20m段巷道加強(qiáng)支護(hù)：出口10m采用雙排DW25-300/100型單體液壓支柱配DJB—1000/300型鉸接梁支護(hù)，后10m采用單排DW25-300/100型單體液壓支柱支護(hù)，棚距為均1m。

11255采煤工作面機(jī)采、炮采每天各推進(jìn)一個循環(huán)，交替作業(yè)，早班上工作面炮采作業(yè)。下工作面機(jī)采作業(yè)工序為：炮采工作面作業(yè)結(jié)束后電話通知下段機(jī)采工作面割煤人員入井作業(yè)，采煤機(jī)下行割煤，采煤機(jī)下行割下的煤炭自行進(jìn)入刮板運輸機(jī)運出工作面，采煤機(jī)下行至機(jī)頭，即完成當(dāng)班割煤，然后采煤機(jī)上行到機(jī)尾機(jī)窩處，將機(jī)窩段(長8m)刮板運輸機(jī)及采煤機(jī)移至煤壁側(cè)，摻好該段支柱，將采煤機(jī)滾筒放在底板上，切斷隔離開關(guān)和離合器，關(guān)閉電源開關(guān)并閉鎖，緊貼割煤機(jī)下方打設(shè)2根防滑液壓柱，然后采煤機(jī)司機(jī)電話通知采煤隊準(zhǔn)備班人員入井，準(zhǔn)備班到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場后先進(jìn)行移梁：將靠采空區(qū)側(cè)π型梁下的單體液壓支柱卸壓，π型梁前移至煤壁，摻好采空區(qū)側(cè)的兩排支柱，其余單體液壓支柱移動摻至煤壁；移梁完成后開啟刮板運輸機(jī)，人工將工作面浮煤鏟入刮板運輸機(jī)運出工作面；然后將工作面刮板運輸機(jī)移動至煤壁側(cè)，摻好刮板運輸機(jī)的靠采空區(qū)側(cè)一排單體液壓支柱，即完成準(zhǔn)備工作。

2.現(xiàn)場勘查情況

事故地點位于11255采煤工作面下段機(jī)尾機(jī)窩(長8.0m、寬1.0m)處，距工作面運輸機(jī)巷122.4m，距回風(fēng)巷39m。距下工作面刮板運輸機(jī)尾2.4m處停放采煤機(jī)(采煤機(jī)機(jī)尾底部與刮板運輸機(jī)溜槽間隙為0.1m)，滾筒放在底板上，牽引鏈壓柱完好，刮板運輸機(jī)機(jī)尾壓柱完好，機(jī)尾段及采煤機(jī)附近支護(hù)完好。機(jī)窩段刮板運輸機(jī)及采煤機(jī)已移動至煤壁側(cè)。

據(jù)現(xiàn)場施救人員介紹：傷者位于下段工作面刮板運輸機(jī)機(jī)尾1.8m處的煤壁側(cè)，呈平躺狀態(tài)，頭朝機(jī)尾方向，頭部距煤壁約0.4m、臀部距煤壁約0.5m，臀部距刮板運輸機(jī)溜槽邊緣約0.25m，未見其左大腿以下部分(施救人員在距機(jī)頭20m處刮板運輸機(jī)中找到其左腿)，刮板機(jī)運輸機(jī)尾第二節(jié)溜槽(采煤機(jī)尾部處)及兩邊底板上有較多血跡。

(四)事故傷亡損失

該事故造成1人死亡。死者何永樂，采煤工，男，47歲，初中文化，家住重慶市榮昌縣直升鎮(zhèn)道觀村8組。醫(yī)院死亡證明記載：何永樂因呼吸循環(huán)衰竭死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失98.00萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告和應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過

2018年11月24日夜班，全礦25人入井作業(yè)，生產(chǎn)副礦長陳榮其入井帶班。

2018年11月24日24時00分，采煤隊班長陳遠(yuǎn)才組織何永樂、蘇殿勇、何中炳等共9人召開井口班前會，強(qiáng)調(diào)安全注意事項并安排工作(準(zhǔn)備班：移梁、收浮煤、移溜、摻柱)。當(dāng)班瓦斯檢查工周吉富、安全檢查工羅文章一同參加班前會。該班組在地面接到井下割煤班人員的電話說煤炭割完了，便于25日00時58分入井，1時25分左右到達(dá)11255下段機(jī)采工作面。到達(dá)作業(yè)地點后，分三個小組(3人一組)分段作業(yè)，陳遠(yuǎn)才和何永樂、蘇殿勇負(fù)責(zé)機(jī)尾段。期間，生產(chǎn)副礦長陳榮其、瓦斯檢查工周吉富、安全檢查工羅文章先后到該工作面檢查過安全生產(chǎn)情況。大約6時10分，陳遠(yuǎn)才和何永樂、蘇殿勇三人移完機(jī)尾段π梁后，陳遠(yuǎn)才從機(jī)尾往機(jī)頭方向下去檢查其他組工作完成情況，何永樂到機(jī)尾機(jī)窩避風(fēng)處休息，蘇殿勇在機(jī)尾段清理支柱的防倒繩。陳遠(yuǎn)才發(fā)現(xiàn)其他兩個小組還沒有完成π梁前移工作，便在工作面檢查安全并破碎大塊的煤炭；約6時30分，工作面的所有π梁前移完成后，陳遠(yuǎn)才到機(jī)頭并向工作面的人員傳遞開溜信號(工作面刮板運輸機(jī)沒有安設(shè)電鈴等信號裝置，平時要開啟刮板運輸機(jī)都是人員口頭和按鈕點停傳遞信號)，上面人員回答可以開啟刮板運輸機(jī)后，他先點了三次開啟按鈕，便正常開啟運行刮板運輸機(jī)，作業(yè)人員分段開始清理浮煤。 6時40分許，在工作面中部的工人何中炳發(fā)現(xiàn)刮板運輸機(jī)溜槽中有一條大腿，估計是有人受傷了，便立即用燈光傳遞信號；陳遠(yuǎn)才立即停下刮板運輸機(jī)，在機(jī)尾段的蘇殿勇得知情況后立即跑向機(jī)尾，剛過采煤機(jī)就發(fā)現(xiàn)何永樂平躺在煤壁側(cè)底板上，頭朝機(jī)尾方向，其左腿大腿以下部分沒有了，流血較多，叫他時沒有反應(yīng)，有微弱呼吸，現(xiàn)場人員立即用工作面溜煤炭的鐵皮將其抬往地面，于8時34分出井，120急救車再將其送往古藺縣康興婦產(chǎn)醫(yī)院搶救。何永樂經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于2018年11月25日10時08分死亡。

(二)事故報告

2018年11月25日10時10分，古藺煤礦(西段)有限責(zé)任公司電話向古藺縣安全監(jiān)管局等相關(guān)單位匯報事故情況。古藺縣安全監(jiān)管局接到事故報告后，立即向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局進(jìn)行了報告。四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局、古藺縣安全監(jiān)管局等部門相關(guān)人員于11月25日中午及時趕到事故現(xiàn)場開展事故調(diào)查處理工作。

(三)善后處理情況

事故發(fā)生后，地方政府及煤礦積極開展善后處理工作，安撫死者家屬情緒，及時處置到位，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

11255采煤工作面下段刮板運輸機(jī)信號裝置不完善，采煤工何永樂違章跨越運行的刮板運輸機(jī)，其左腳不慎滑入溜槽，被運行的刮板拖入停止的采煤機(jī)下部，左腿被拉斷，經(jīng)搶救無效死亡。

(二)間接原因

1. 技術(shù)管理差，技術(shù)力量薄弱。采煤工作面布置、采煤設(shè)備選型不合理，在機(jī)械化采煤經(jīng)驗不足和煤層出現(xiàn)地質(zhì)構(gòu)造變薄的情況下，工作面布置過長(最長達(dá)164米)，設(shè)備選型不配套，強(qiáng)制將工作面分上、下段采用不同的工藝開采，上、下工作面刮板運輸機(jī)溜槽搭接轉(zhuǎn)運煤炭，人為增加了人員跨越刮板運輸機(jī)的可能性，增加了安全管理的難度。

2.勞動組織和操作工序不合理。一是礦井對機(jī)械化開采正規(guī)操作的相關(guān)工序、流程及安全措施未掌握，擅自改變正規(guī)勞動組織和操作工序，機(jī)采工作面未實現(xiàn)跟機(jī)移梁摻柱；二是事故班組僅由當(dāng)班班組組織，無礦、隊領(lǐng)導(dǎo)參加；三是事故班未安排值班隊干跟班，未安排專門人員負(fù)責(zé)工作面刮板運輸機(jī)的開停工作。

3.礦井管理團(tuán)隊的能力和素質(zhì)不能滿足安全生產(chǎn)的需要,配備的科隊級管理人員存在任職與實際工作不符的現(xiàn)象。

4.礦井安全投入不足，刮板運輸機(jī)安全裝置配備不到位?！?1255采煤工作面作業(yè)規(guī)程》明確規(guī)定：采煤工作面刮板運輸機(jī)必須安設(shè)能發(fā)出停止和啟動的信號裝置，發(fā)送信號的距離不得超過15m，工作面現(xiàn)場未安裝刮板運輸機(jī)停止和啟動的信號裝置，僅靠人員口頭和按鈕點停來傳遞信號。

5. 現(xiàn)場安全管理差?，F(xiàn)場