江西省上饒市上饒縣永吉煤礦“10·9”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2015年10月9日22時(shí)07分，江西省上饒市上饒縣永吉煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)永吉煤礦)E10煤層-228上山以西采空區(qū)發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成10人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1097萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視。國(guó)務(wù)委員王勇立即作出重要批示。國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)楊元元，國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、國(guó)家煤監(jiān)局局長(zhǎng)黃玉治，省委書(shū)記強(qiáng)衛(wèi)，省長(zhǎng)鹿心社也分別作出了指示。國(guó)家煤監(jiān)局副局長(zhǎng)桂來(lái)保、副省長(zhǎng)李貽煌親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援工作。國(guó)家煤監(jiān)局事故調(diào)查司、國(guó)家礦山救援中心、江西煤監(jiān)局、省安監(jiān)局(省煤監(jiān)局)、上饒市委市政府等領(lǐng)導(dǎo)，相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)全力組織事故救援工作。

依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，10月13日，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，由江西煤監(jiān)局牽頭，會(huì)同省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、省安監(jiān)局(省煤監(jiān)局)、省能源局等單位組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加事故調(diào)查，同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與對(duì)事故直接原因的調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)調(diào)查取證和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

永吉煤礦位于上饒市上饒縣楓嶺頭鎮(zhèn)稠川村境內(nèi)，始建于1993年，1997年投產(chǎn)。1998年由原國(guó)營(yíng)上饒縣信昌煤礦改制為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。投資人吳勇發(fā)為法人代表。2005年礦井進(jìn)行技術(shù)改造，在礦井西翼增加了一對(duì)斜井，2008年8月技改工程竣工。

礦井采礦許可證號(hào)：C3600002010021120056197，有效期至2015年12月31日。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(贛)MK安許證字〔2012〕143，有效期至2015年1月9日。個(gè)人獨(dú)資企業(yè)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：360000310002463，有效期至2015年12月31日。

礦井由企業(yè)法人吳勇發(fā)(無(wú)安全管理合格證)履行礦長(zhǎng)職責(zé)，有安全副礦長(zhǎng)李德福、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)何萬(wàn)林、機(jī)電副礦長(zhǎng)吳加輝、技術(shù)負(fù)責(zé)人周家財(cái)(無(wú)安全管理合格證)。

2007年礦井核定生產(chǎn)能力為4萬(wàn)噸/年。開(kāi)采三疊系上統(tǒng)安源煤系E煤組，E10為主采煤層，煤層產(chǎn)狀變化大，煤層傾角20-40°,平均35°，煤層厚度1.0-3.66m，平均厚度2.37m，實(shí)際揭露局部地段達(dá)到20m。

礦井為高瓦斯礦井，相對(duì)瓦斯涌出量為10.97m3/t，絕對(duì)瓦斯涌出量為0.8596 m3/min，煤塵有爆炸性，煤層自燃傾向性為自燃，發(fā)火期3-6個(gè)月。

礦井采用斜井開(kāi)拓，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井等3個(gè)井筒。礦井采用中央分列式通風(fēng)，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，安裝有2臺(tái)同型號(hào)的主扇，型號(hào)為FBCZ-NO12.5/37，主扇功率37kw，礦井總進(jìn)風(fēng)量944 m3/min、總回風(fēng)量1023 m3/min?，F(xiàn)有2個(gè)水平，即：-105水平、-245水平。

礦井安裝有安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、通訊聯(lián)絡(luò)、供水施救和壓風(fēng)自救等安全避險(xiǎn)系統(tǒng)及瓦斯抽采系統(tǒng)。

井下采用“三八”制作業(yè)，早班8時(shí)～16時(shí)，中班16時(shí)～24時(shí)，晚班0時(shí)～8時(shí)?，F(xiàn)有職工115人。當(dāng)班下井作業(yè)人員15名，其中-105水平運(yùn)輸工3人、事故區(qū)域作業(yè)人員12名(其中2人生還、10人死亡)。當(dāng)班無(wú)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井。

(二)事故區(qū)域采掘活動(dòng)情況

1.E10煤層-200煤平巷及-190煤平巷施工情況。

-228上山施工連通-200回風(fēng)巷道后，2015年7月，礦井安排往東、西方向沿煤層施工-200煤平巷,其中西煤平巷施工至25m時(shí)，遇-228水平西側(cè)采空區(qū)，迎頭垮塌，然后退回約15m，重新往底板開(kāi)門(mén)向西施工，在此造成了15m的盲巷，在巷口打了木垛加強(qiáng)支護(hù),未按規(guī)定進(jìn)行密閉。-200東煤平巷施工約30m、西煤平巷施工約40m后，分別沿煤層施工-200東、西上山至-190標(biāo)高，然后相向施工-190煤平巷，于2015年8月底貫通，形成了全負(fù)壓通風(fēng)。之后，因在-190煤平巷以掘代采回采煤炭，導(dǎo)致-190煤平巷垮塌,通風(fēng)系統(tǒng)被破壞，為重新構(gòu)建通風(fēng)系統(tǒng)，9月13日礦井安排-190東、西上山掘進(jìn)作業(yè)。-190東上山掘進(jìn)采用5.5kw局扇供風(fēng)，風(fēng)機(jī)安裝在-228天眼旁；-190西上山掘進(jìn)采用11kw局扇供風(fēng)，風(fēng)機(jī)安裝在-200聯(lián)絡(luò)巷。兩掘進(jìn)工作面均采用風(fēng)鎬作業(yè)。

2.-228南一石門(mén)高溫點(diǎn)情況。

2015年9月19日，-228南一石門(mén)出現(xiàn)高溫點(diǎn)，空氣中有煤油味，巷壁有水珠，測(cè)得風(fēng)流中CO濃度為17PPm，礦方判斷-228上山以西采空區(qū)煤層發(fā)生了自燃，決定采用水淹方法滅火。9月21日開(kāi)始灌水，10月1日早班，水位接近-200標(biāo)高,便停止灌水并立即排水，至10月9日，水位排至-243標(biāo)高。10月9日早班恢復(fù)-190東、西上山掘進(jìn)作業(yè)。

二、礦井違法違規(guī)生產(chǎn)情況

永吉煤礦2015年1月9日安全生產(chǎn)許可證到期，1月9日江西煤監(jiān)局贛東北監(jiān)察分局下達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)處理決定書(shū)，責(zé)令其立即停止井下一切采掘作業(yè)活動(dòng)，并督促上饒縣煤管局加強(qiáng)監(jiān)管；即日上饒縣煤管局同樣下達(dá)了停止井下一切采掘活動(dòng)的指令；3月2日上饒市煤管局下發(fā)文件要求對(duì)安全生產(chǎn)許可證過(guò)期的礦井一律不得進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。6月26日上饒縣煤管局又按照縣政府的要求對(duì)該礦的提升絞車(chē)采取了上鎖、貼封條措施；上饒縣楓嶺頭鎮(zhèn)1-10月進(jìn)行了11次檢查，其中3次發(fā)現(xiàn)該礦違規(guī)作業(yè)，均下達(dá)了停止作業(yè)的指令。但礦井置若罔聞，拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，違法違規(guī)生產(chǎn)，今年1-9月份共產(chǎn)煤約5500噸。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

10月9日15時(shí)左右，生產(chǎn)礦長(zhǎng)何萬(wàn)林主持召開(kāi)進(jìn)班會(huì)，布置-190東、西上山2個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè)。共安排15名作業(yè)人員下井，其中-105水平運(yùn)輸工3人、-190東上山掘進(jìn)工作面7人、-190西上山掘進(jìn)工作面5人。作業(yè)人員于16時(shí)左右分別到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行作業(yè)。符恩華(幸存者)為東上山領(lǐng)班人員兼瓦檢員、羅新清(幸存者)為西上山領(lǐng)班人員兼瓦檢員。-190東上山修理1架棚之后，再?gòu)拿簩友氐装寰蜻M(jìn)1架棚(約0.7m)，現(xiàn)場(chǎng)檢查掘進(jìn)頭瓦斯為0.5%。西上山掘進(jìn)2架棚(約1.4m)出煤13噸，現(xiàn)場(chǎng)檢查掘進(jìn)頭瓦斯0.6%，其它情況正常。

22時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)正在收尾，羅新清、符恩華提前出班，羅新清走在前面，符恩華在后，當(dāng)符恩華走到-200聯(lián)絡(luò)巷兩道風(fēng)門(mén)處，聽(tīng)到一聲巨響，身體受到?jīng)_擊波沖擊，羅新清、符恩華被爆炸沖擊波震暈。

(二)應(yīng)急處置情況

1.事故報(bào)告。

-105東大巷運(yùn)輸工張啟仁聽(tīng)到爆炸聲后，立即打電話向地面調(diào)度室報(bào)告了事故，永吉煤礦按規(guī)定分別向上饒縣政府及有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報(bào)告。上饒市政府接到事故報(bào)告后按規(guī)定向省政府報(bào)告了事故。江西煤監(jiān)局接到事故報(bào)告后按規(guī)定分別向省政府和國(guó)家安監(jiān)總局進(jìn)行了報(bào)告。

2.事故應(yīng)急處置情況。

事故發(fā)生后，-105東大巷運(yùn)輸工張啟仁等3名礦工自行升井，礦井在報(bào)告事故和請(qǐng)求救援的同時(shí)，兩次組織人員下井救災(zāi)，將被爆炸沖擊波震暈蘇醒過(guò)來(lái)的羅新清和符恩華安全救出地面。

當(dāng)?shù)卣拥?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立救援指揮部。國(guó)家煤監(jiān)局副局長(zhǎng)桂來(lái)保、副省長(zhǎng)李貽煌親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援工作。國(guó)家煤監(jiān)局工作組駐守現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，在各方共同努力下，事故應(yīng)急處置反應(yīng)迅速、決策果斷，方案科學(xué)，組織有力，搶險(xiǎn)救援有序。救援過(guò)程中，緊急調(diào)集了5支救援隊(duì)伍，聘請(qǐng)了4名專(zhuān)家參加事故救援。10月10日5時(shí)50分，在-200回風(fēng)巷搜救到2名遇難人員，10月10日14時(shí)50分，在-200東煤平巷找到第3名遇難人員，10月11日凌晨2時(shí)，救護(hù)隊(duì)將遇難人員運(yùn)到地面，仍有7人被困井下，其中-190東上山掘進(jìn)工作面區(qū)域4人、-190西上山掘進(jìn)工作面區(qū)域3人。

10月10日15時(shí),檢測(cè)災(zāi)區(qū)CH4濃度高達(dá)28%、CO濃度高達(dá)8000PPm、T高達(dá)35℃，因巷道垮塌嚴(yán)重，災(zāi)情異常復(fù)雜，隨時(shí)可能發(fā)生瓦斯爆炸或其它事故，引發(fā)次生災(zāi)害，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。10月11日，根據(jù)專(zhuān)家認(rèn)定井下被困人員無(wú)生還可能的情況，救援指揮部決定采取“先灌水滅火、再通風(fēng)和修理、最后搜尋被困人員”的救援方案。2015年11月16日，上饒縣人民政府同意終止救援，救援工作結(jié)束。

3.善后處理情況。

由法人吳勇發(fā)以資產(chǎn)抵押形式借貸1000萬(wàn)元，用于事故善后處理。上饒市、上饒縣黨委、政府抽調(diào)干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關(guān)政策妥善處理賠償事宜，10月16日前已與10名遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

永吉煤礦E10煤層-228上山以西采空區(qū)煤炭自燃；該礦對(duì)火區(qū)采取水淹滅火措施后，在未依規(guī)證實(shí)火區(qū)熄滅的情況下，違規(guī)啟封火區(qū)；煤炭自燃引起采空區(qū)內(nèi)積聚的瓦斯爆炸，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.違法組織生產(chǎn)。(1)拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，安全生產(chǎn)許可證過(guò)期后仍然違法生產(chǎn)。該礦安全生產(chǎn)許可證2015年1月9日到期，未按規(guī)定辦理延期手續(xù)，上饒市煤管局、江西煤監(jiān)局贛東北監(jiān)察分局、上饒縣煤管局均對(duì)其下達(dá)了停止井下一切采掘活動(dòng)的指令。6月26日，上饒縣煤管局又按照縣政府要求對(duì)該礦提升絞車(chē)采取了上鎖、貼封條措施。上饒縣楓嶺頭鎮(zhèn)1-10月在檢查過(guò)程中3次發(fā)現(xiàn)該礦違法作業(yè)，均下達(dá)了停止作業(yè)的指令。在這種情況下，礦井仍然無(wú)視監(jiān)管監(jiān)察指令，私自撕掉提升絞車(chē)封條，擅自開(kāi)鎖，違法組織生產(chǎn)。(2)以整改維修的名義組織生產(chǎn)。該礦以申辦安全生產(chǎn)許可證整改維修的名義組織生產(chǎn)，2015年8月底-190煤平巷貫通，形成了全負(fù)壓通風(fēng)，之后在-190煤平巷以掘代采回采煤炭；事故當(dāng)班，礦井安排了-190東、西上山2個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè)。2015年1-9月份共產(chǎn)煤約5500噸。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。(1)違反火區(qū)管理規(guī)定，火區(qū)未熄滅，急于組織生產(chǎn)。采用水淹的方式滅火，在未證實(shí)火區(qū)熄滅的情況下，違反有關(guān)規(guī)定，盲目排水啟封火區(qū)，急于安排-190東、西上山2個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè)。(2)通風(fēng)、瓦斯管理混亂。-228上山以西以掘代采，采空區(qū)積聚大量瓦斯；-200西盲巷未按規(guī)定進(jìn)行封閉；煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)不完善，-200煤平巷布置2個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面時(shí)，僅在-200回風(fēng)巷中安裝1個(gè)CH4和1個(gè)CO傳感器，-190東、西上山掘進(jìn)工作面未安設(shè)CH4和CO傳感器。(3)未落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。事故當(dāng)班沒(méi)有安排礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井作業(yè)。(4)特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。事故當(dāng)班安排的瓦斯檢查員符恩華、羅新清均未取得特種作業(yè)人員操作資格證，屬于無(wú)證上崗。

3.煤礦安全監(jiān)督檢查不嚴(yán)不實(shí)。(1)上饒縣楓嶺頭鎮(zhèn)政府對(duì)永吉煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不認(rèn)真。楓嶺頭鎮(zhèn)駐礦安全員擅離工作崗位，未發(fā)現(xiàn)和報(bào)告該礦違法組織生產(chǎn)的情況。楓嶺頭鎮(zhèn)煤監(jiān)站對(duì)駐礦安全員未正確履行監(jiān)管職責(zé)的行為管理不力，年內(nèi)先后對(duì)該礦進(jìn)行了11次檢查，雖然3次(3月30日、5月20日、8月16日)發(fā)現(xiàn)該礦違法作業(yè)的情況，并下達(dá)了停止作業(yè)的指令，但均未按規(guī)定向縣煤管局報(bào)告，未采取有效措施制止違法生產(chǎn)行為。楓嶺頭鎮(zhèn)政府未認(rèn)真落實(shí)縣政府及縣煤管局要求對(duì)停產(chǎn)整頓煤礦加強(qiáng)監(jiān)督檢查的工作措施，未認(rèn)真督促和檢查鎮(zhèn)煤監(jiān)站履行安全監(jiān)督檢查的職責(zé)，未及時(shí)上報(bào)該礦違法生產(chǎn)的情況。(2)上饒縣煤管局安全監(jiān)管、“打非治違”不力，1-9月，共對(duì)永吉煤礦實(shí)施了11次執(zhí)法檢查均未發(fā)現(xiàn)該礦違法組織生產(chǎn)，尤其是6月26日對(duì)該礦提升絞車(chē)上鎖貼封條后，8月31日、9月22日又開(kāi)展了2次執(zhí)法檢查，均未發(fā)現(xiàn)該礦擅自開(kāi)鎖啟封提升絞車(chē)，違法組織生產(chǎn)的行為。(3)上饒縣人民政府“打非治違”工作不力，對(duì)煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不夠，對(duì)楓嶺頭鎮(zhèn)、縣煤管局煤礦安全監(jiān)管工作失察。

(三)