江西鳴山礦業(yè)有限責(zé)任公司“7·11”較大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2014年7月11日 19時(shí)30分，江西鳴山礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱鳴山礦業(yè))-600m水平45621風(fēng)巷4#小斜坡掘進(jìn)工作面上部采空區(qū)發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，造成3人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失350.9萬(wàn)元。

7月12日7時(shí)，鳴山礦業(yè)向江西煤礦安全監(jiān)察局贛東北監(jiān)察分局(以下簡(jiǎn)稱贛東北監(jiān)察分局)報(bào)告,稱發(fā)生了一起“2人死亡的CO中毒”事故。

7月12日上午，江西煤礦安全監(jiān)察局接到事故報(bào)告后，主要領(lǐng)導(dǎo)立即作出指示，要求贛東北監(jiān)察分局立即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，查清死亡人數(shù)，查明事故原因，責(zé)令煤礦停產(chǎn)整頓。

7月14日，事故調(diào)查組進(jìn)入鳴山礦業(yè)，同時(shí)接到群眾舉報(bào)稱：事故死亡4人。7月14日下午，江西煤礦安全監(jiān)察局領(lǐng)導(dǎo)率員趕到鳴山礦業(yè)督導(dǎo)事故核查工作，要求查清事故死亡人數(shù)。

7月16日上午，鳴山礦業(yè)及其上級(jí)主管江西眾一礦業(yè)集團(tuán)有限公司分別向事故調(diào)查組和江西煤礦安全監(jiān)察局承認(rèn)：7月11日發(fā)生了一起3人死亡、1人輕傷的瓦斯爆炸事故。7月18日，事故調(diào)查組查實(shí)了鳴山礦業(yè)“7·11”事故為“3死1傷的瓦斯爆炸事故”。

7月22日，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，贛東北監(jiān)察分局會(huì)同景德鎮(zhèn)市監(jiān)察局、景德鎮(zhèn)市公安局、景德鎮(zhèn)市總工會(huì)，組成了江西鳴山礦業(yè)有限責(zé)任公司“7·11”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)景德鎮(zhèn)市人民檢察院派員參加，對(duì)事故展開調(diào)查。

7月24日,國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室下發(fā)《瞞報(bào)謊報(bào)較大生產(chǎn)安全事故查處跟蹤督辦通知書》(安辦督〔2014〕13號(hào))。江西煤礦安全監(jiān)察局要求事故調(diào)查組對(duì)謊報(bào)事故的決策者、組織者、參與者等有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位依法依規(guī)進(jìn)行處理。并派人指導(dǎo)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查過(guò)程中，江西省安全生產(chǎn)委員會(huì)、江西省監(jiān)察廳、江西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)行了指導(dǎo)和督辦。

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查取證，收集、查閱相關(guān)文件、圖紙、證書等資料，完成了事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

1.礦井沿革。

鳴山礦業(yè)位于樂(lè)平市樂(lè)港鎮(zhèn)境內(nèi)，始建于1959年，1967年投產(chǎn)，原名為樂(lè)平礦務(wù)局鳴山煤礦(原國(guó)有重點(diǎn)煤礦)。2002年實(shí)施了政策性破產(chǎn)，2003年7月改制重組，2003年8月28日更名為江西鳴山礦業(yè)有限責(zé)任公司，其中湖南省婁底市融鑫貿(mào)易有限公司、樂(lè)平礦務(wù)局分別占70%、30%股份，簽訂了有關(guān)協(xié)議，并約定樂(lè)平礦務(wù)局每年固定收益為40萬(wàn)元。2005年7月26日湖南省婁底市融鑫貿(mào)易有限公司將持有的江西鳴山礦業(yè)有限責(zé)任公司70%股份轉(zhuǎn)讓給江西眾一礦業(yè)有限公司，2008年江西眾一礦業(yè)有限公司更名為江西眾一礦業(yè)集團(tuán)有限公司。該礦為證照齊全礦井。

2.礦井開拓開采情況。

礦井采用立井暗斜井多水平開拓，一水平(-150m)，二水平(-300m)，三水平(-450m)，四水平(-600m)，五水平(-750m),其中一、二、三水平均開采完畢，四水平為生產(chǎn)水平，五水平正在開拓。

礦井主采上二迭紀(jì)樂(lè)平煤系老山段B3煤層，南北走向，平均厚度2.5m，傾角25度。煤層賦存基本穩(wěn)定，構(gòu)造簡(jiǎn)單。采用走向長(zhǎng)壁采煤法，采面使用長(zhǎng)臂式單體液壓支柱+懸臂梁支護(hù)方式，放炮落煤，采空區(qū)自然垮落。

2007年礦井核定生產(chǎn)能力12萬(wàn)噸/年。2013年生產(chǎn)原煤11.5萬(wàn)噸,2014年1月至6月已生產(chǎn)原煤5.05萬(wàn)噸。

事故發(fā)生前井下有5362采面、5369采面、53682掘進(jìn)面、-750m集中下山掘進(jìn)面、45621風(fēng)巷4#小斜坡掘進(jìn)面，共5個(gè)作業(yè)面。

3.礦井主要災(zāi)害情況。

礦井為瓦斯礦井，礦井相對(duì)瓦斯涌出量9.00m3/t,絕對(duì)瓦斯涌出量為2.69m3/min。

礦井煤層具自燃傾向性，自燃發(fā)火期1～3個(gè)月，最短僅27天。煤塵具爆炸性。

4.相關(guān)系統(tǒng)情況。

礦井通風(fēng)系統(tǒng)為中央并列抽出式，主井和副井進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井回風(fēng)。2014年7月10日測(cè)得礦井總進(jìn)風(fēng)2403 m3/min,總回風(fēng)2584 m3/min，負(fù)壓1950Pa。

礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員管理系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救和通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)已建成使用。

其中礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)，人員管理系統(tǒng)部分功能不全。

5.安全管理機(jī)構(gòu)和人員配備情況。

公司法人代表、總經(jīng)理易利奎，總工程師杜正芳，生產(chǎn)副總經(jīng)理邱子群，安全副總經(jīng)理周良清，機(jī)電副總經(jīng)理肖乾，技術(shù)副總工程師吳斯鸚，通風(fēng)副總工程師杜小平，機(jī)電副總工程師肖玉文，安全副總工程師程細(xì)和，生產(chǎn)副總工程師吳成份等安全生產(chǎn)管理人員。以上人員安全資格證均合法有效。

井下采用“三八”制作業(yè)，早班8時(shí)～16時(shí)，中班16時(shí)～24時(shí)，晚班0時(shí)～8時(shí)。

鳴山礦業(yè)為一級(jí)獨(dú)立核算單位，在冊(cè)員工人數(shù)603人，事故當(dāng)班下井人數(shù)108人。

(二)事故工作面情況

事故發(fā)生于礦井四水平(-600m水平)北翼45采區(qū)45621風(fēng)巷4#小斜坡掘進(jìn)工作面。

45采區(qū)運(yùn)煤上山(-600m～-450m)沿煤布置，此處B3煤厚2.2m，傾角35度。原計(jì)劃4562采面為4563采面的接替面。4563采面已于2014年6月底回采結(jié)束。設(shè)計(jì)在45采區(qū)運(yùn)煤上山-498m標(biāo)高位置沿煤布置4562采面回風(fēng)巷(即45621風(fēng)巷)。2014年6月9日開始掘進(jìn)，由譚足民(常用名譚孝足)隊(duì)施工，每天早、中兩班作業(yè)，晚班空班。

該工作面采用錨網(wǎng)支護(hù)，設(shè)計(jì)斷面3.0 m×2.8m。掘進(jìn)37m時(shí)遇較大斷層，不能按設(shè)計(jì)要求布置4562采面，停止了向前掘進(jìn)。

6月23日鳴山礦業(yè)總經(jīng)理易利奎開會(huì)研究決定放棄4562采面，改為對(duì)45621風(fēng)巷與上部原4563采面溜子道之間的煤柱進(jìn)行回采，采用局扇送風(fēng)巷道式采煤，局扇安裝在-600m大巷，型號(hào)：YBT-11KW，風(fēng)筒直徑600mm～400mm，且未編制回采作業(yè)規(guī)程。該工作面未安裝安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控裝置。

鳴山礦業(yè)于6月26日制定了《45621風(fēng)巷補(bǔ)充安全技術(shù)措施》。該措施規(guī)定斜坡從45621風(fēng)巷向上掘進(jìn)，掘進(jìn)斜坡長(zhǎng)度不超過(guò)8米，然后自內(nèi)向外回采。事故發(fā)生前，已由西向東回采了3條小斜坡。7月11日中班，正在4#小斜坡作業(yè)。4條小斜坡均為木支護(hù)，斷面1.6m×2.0m。

事故當(dāng)班，工作面有張勝林，朱禮堂，宋青其，黃輝東4名作業(yè)工人。瓦檢員彭廣洋負(fù)責(zé)瓦斯檢查，安全員吳石山負(fù)責(zé)安全檢查，井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為副總工程師吳斯鸚。

(三)安全監(jiān)督管理情況

1.江西眾一礦業(yè)集團(tuán)有限公司安全管理情況。

江西眾一礦業(yè)集團(tuán)有限公司設(shè)有安全生產(chǎn)技術(shù)部對(duì)鳴山礦業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)安全技術(shù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，配備有安全生產(chǎn)管理人員對(duì)鳴山礦業(yè)進(jìn)行安全檢查、技術(shù)管理等，但公司未制定崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全檢查制度，安全隱患排查制度等安全生產(chǎn)管理制度。鳴山礦業(yè)的安全管理人員由江西眾一礦業(yè)集團(tuán)有限公司聘用。2013年12月江西眾一礦業(yè)集團(tuán)有限公司對(duì)鳴山礦業(yè)的生產(chǎn)方案進(jìn)行了審查，2014年3月17日、4月25日、6月5日對(duì)鳴山礦業(yè)進(jìn)行了3次安全檢查。

鳴山礦業(yè)未按與樂(lè)平礦務(wù)局簽定的《安全監(jiān)管協(xié)議》要求向樂(lè)平礦務(wù)局報(bào)送礦井生產(chǎn)方案、采區(qū)設(shè)計(jì)、安全技術(shù)措施，未參加樂(lè)平礦務(wù)局組織的定期安全檢查、安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、安全會(huì)議等安全生產(chǎn)活動(dòng)。江西眾一礦業(yè)集團(tuán)未督促鳴山礦業(yè)按《安全監(jiān)管協(xié)議》要求履職。對(duì)控股的鳴山礦業(yè)安全管理不到位。

2.江西煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司樂(lè)平礦務(wù)局安全監(jiān)督管理情況。

2003年江西省煤炭集團(tuán)公司下發(fā)《關(guān)于下發(fā)江西省煤炭集團(tuán)公司破產(chǎn)重組轉(zhuǎn)制礦井安全管理暫行辦法的通知》，要求各礦務(wù)局履行對(duì)破產(chǎn)重組的國(guó)有獨(dú)資礦井、國(guó)有控股礦井、國(guó)有參股礦井安全管理責(zé)任，樂(lè)平礦務(wù)局對(duì)鳴山礦業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)督管理。

根據(jù)江西省煤炭集團(tuán)公司《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)對(duì)公司有安全監(jiān)管監(jiān)督責(zé)任煤礦安全管理規(guī)定的通知》(贛煤集團(tuán)安字〔2007〕31號(hào))規(guī)定，2013年3月15日，樂(lè)平礦務(wù)局與鳴山礦業(yè)簽訂了《安全監(jiān)管協(xié)議》，樂(lè)平礦務(wù)局對(duì)鳴山礦業(yè)實(shí)行安全監(jiān)管，派駐3名專職安監(jiān)員，實(shí)行安全檢查和調(diào)度，掌握礦井每天安全生產(chǎn)方面的情況，對(duì)鳴山礦業(yè)違法違規(guī)行為有處罰權(quán)，并對(duì)鳴山礦業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)方面進(jìn)行幫助指導(dǎo)。

樂(lè)平礦務(wù)局沒(méi)有制定對(duì)鳴山礦業(yè)的安全檢查計(jì)劃；鳴山礦業(yè)未向樂(lè)平礦務(wù)局上報(bào)采掘方案，樂(lè)平礦務(wù)局未對(duì)鳴山礦業(yè)采掘方案進(jìn)行審查，未對(duì)采掘方案的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。樂(lè)平礦務(wù)局只派出了2名專職安監(jiān)員，未按《安全監(jiān)管協(xié)議》的要求派3名專職安監(jiān)員。專職安監(jiān)員未指出鳴山礦業(yè)違規(guī)組織采用巷道式采煤方法開采安全煤柱、45621工作面安全監(jiān)控系統(tǒng)不完善等事故隱患。

二、事故經(jīng)過(guò)、搶險(xiǎn)救援過(guò)程、善后處理情況

1.事故經(jīng)過(guò)。

因45621風(fēng)巷4#上山早班已掘進(jìn)到位，2014年7月11日14時(shí)30分鳴山礦業(yè)中班調(diào)度碰頭會(huì)上安排了譚足民隊(duì)在45621風(fēng)巷4#上山進(jìn)行回采。

15：30分，隊(duì)長(zhǎng)譚足民召集本班人員張勝林(班長(zhǎng))、