2019年4月1日4時25分，華亭煤業(yè)大柳煤礦有限公司(以下簡稱大柳煤礦)洗選廠302膠帶輸送機機頭溜煤槽內(nèi)發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失98.66萬元。

2019年4月1日，按照相關法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會同平?jīng)鍪袘?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦管理">管理局、崇信縣公安局依法成立了大柳煤礦“4·1”傷亡事故調(diào)查組。崇信縣人民檢察院應邀派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關責任人和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施、建議，形成了事故調(diào)查報告。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)華亭煤業(yè)集團有限責任公司概況

華亭煤業(yè)集團有限責任公司成立于2002年4月，注冊資本17.47億元，公司資產(chǎn)總額137.56億元。礦區(qū)總面積134平方公里，包括華亭、安新、赤城三個煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲量10.9億噸。公司現(xiàn)有9對生產(chǎn)礦井和1對基建礦井，核定生產(chǎn)能力1980萬噸/年。

(二)礦井概況

大柳煤礦位于甘肅省平?jīng)鍪谐缧趴h新窯鎮(zhèn)境內(nèi)，隸屬于華亭煤業(yè)集團有限責任公司，礦井核定生產(chǎn)能力為240萬噸/年，為安全生產(chǎn)標準化二級礦井。礦井開拓方式為立井開拓，通風方式為中央并列抽出式，低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性，采煤工藝為綜合機械化采煤，采掘作業(yè)地點有2401(B)綜放工作面、1404大采高自動化采煤工作面，1405進、回風順槽掘進工作面。

(三)洗選廠基本情況

大柳煤礦洗選廠是大柳礦井配套項目，2012年5月正式投入生產(chǎn)，設計洗選能力240萬噸/年。生產(chǎn)系統(tǒng)主要包括原煤倉、原煤準備車間、主洗車間、濃縮車間、干燥車間、產(chǎn)品倉。全廠所有設備操作集中在集控室內(nèi)完成，集中控制系統(tǒng)對洗選廠主要設備運行狀況、各種報警自動進行監(jiān)視、控制。大小設備共計400臺左右，其中膠帶輸送機共計28臺。

井下原煤自主井提升至地面后，經(jīng)過原煤準備車間初次篩分、破碎后，將原煤運至主廠房6樓的301膠帶輸送機。301膠帶輸送機機頭溜煤槽為人字形溜煤槽，煤流經(jīng)出料端北側溜煤槽進入303原煤分級篩，而后進入主洗車間入洗流程；當主洗車間出現(xiàn)故障，影響洗選時，為保證井下生產(chǎn)，煤流需入原煤倉。煤流先經(jīng)301膠帶輸送機機頭出料端南側溜煤槽進入302膠帶輸送機機尾，后經(jīng)302膠帶輸送機機頭溜煤槽進入221膠帶輸送機，運輸至原煤倉。302膠帶輸送機自北向南走向，全長18米，帶速2.5米/秒，帶寬1米，配套電機22KW。

(四)礦井安全管理機構情況

許強任大柳煤礦經(jīng)理、黨委副書記，馬永紅任黨委書記、副經(jīng)理，李治祥任總工程師，趙云飛任黨委委員、生產(chǎn)副經(jīng)理，分管職工培訓工作，楊帆任黨委委員、安全副經(jīng)理，張兆巍任黨委委員、開拓副經(jīng)理，分管洗選廠，雷永強任黨委委員、機電副經(jīng)理。大柳煤礦設有安全檢查科、信息中心、培訓辦公室、機電動力科等15個職能科室。安全檢查科設有科長1名，副科長1名，安全管理人員3名，安全檢查員15名。洗選廠設有廠長1名、黨支部書記1名、副廠長5名、技術員1名，正常生產(chǎn)過程中每班設值班廠長1名，跟班廠長1名。

(五)礦井“三證一照”情況

(六)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。根據(jù)月度帶班計劃，事故當班帶班礦領導為雷永強。

(七)事故地點情況

通過現(xiàn)場勘察、調(diào)取監(jiān)控視頻及調(diào)查詢問，分析認定事故地點為：302膠帶輸送機機頭溜煤槽內(nèi)。

溜煤槽上端呈漏斗型，上口長1.4m、寬0.8m，下口長0.7m、寬0.4m；下端為兩段長方體型，溜煤槽搭接在221膠帶輸送機上，一段長0.8m，一段長2.2m，高均為0.4m，兩段溜煤槽連接處呈155°夾角。

302膠帶輸送機機頭左側后方墻體梁上裝有一個監(jiān)控攝像頭，其視角正對墻體，監(jiān)視不到302膠帶輸送機運行情況；機尾滾筒處無防護欄，機頭處無操作人員站立平臺。

302膠帶輸送機距左側墻體護欄3.4m、右側距墻體2.6m、機頭距墻體1.3m，行人通道暢通。機尾后方與301膠帶輸送機搭接，301機頭上方有一監(jiān)控攝像頭，可正常監(jiān)視301機頭。

(八)相關規(guī)程規(guī)定和措施制定情況

1.《選煤廠安全規(guī)程》13.1.2規(guī)定：溜槽必須針對不同物料，采取防塵、防噪音、防漏水、防止物料跳出等措施。輸煤溜槽應當留有捅煤孔。捅煤時，操作人員應當站在平臺上操作。

2.《華亭煤業(yè)大柳煤礦有限公司管理制度匯編崗位操作規(guī)程》規(guī)定：處理溜煤槽卡堵時要先停機掛牌，必須有專人監(jiān)護，且上下相關設備必須可靠停機閉鎖，人員應站在溜煤槽出口側面，所持工具不準正對人體，并防止工具擺動傷人，嚴禁從溜煤槽出口進入溜煤槽處理卡堵。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援、事故匯報及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年3月31日21時,大柳煤礦洗選廠值班廠長田向東、帶班廠長劉云龍主持召開了班前會，李世輝、慕海智等21人參加，會上劉云龍強調(diào)了安全生產(chǎn)注意事項，并安排了當班的洗選任務。會后當班人員按照各自分工陸續(xù)到達各自工作崗位，開始正常洗選作業(yè)。

4月1日4時左右，305重介淺槽分選機發(fā)生卡鏈故障，無法正常洗選，煤流需入原煤倉。當班班長李世輝隨即安排305重介淺槽分選機司機慕海智到302膠帶輸送機巡檢。4時12分慕海智通過對講機向集控中心發(fā)出開機指令，302膠帶輸送機開機運轉。4時20分因主井無煤，302膠帶輸送機停機。4時24分慕海智再次向集控中心發(fā)出開機指令，302膠帶輸送機開機運轉。4時25分集控中心司機馬愛兵發(fā)現(xiàn)302膠帶輸送機斷電停機，通過對講機詢問慕海智情況，慕海智沒有應答。馬愛兵隨即通知了當班班長李世輝。李世輝于4時27分到達302膠帶輸送機機頭查看，發(fā)現(xiàn)302機頭溜煤槽卡堵，煤堆到保護罩位置，四處尋找也未發(fā)現(xiàn)慕海智。于是李世輝通過對講機通知當班副廠長劉云龍去溜煤槽下口221膠帶輸送機機尾處尋找。劉云龍和副班長楊鵬軍一起到221膠帶輸送機機尾查看，也未發(fā)現(xiàn)慕海智。劉云龍在通知集控中心將221膠帶輸送機停機閉鎖后，爬上221膠帶輸送機將頭伸進溜煤槽下口查看，發(fā)現(xiàn)慕海智卡在溜煤槽內(nèi)。

(二)搶險救援過程

事故發(fā)生后，劉云龍、楊鵬軍、李世輝、李志保、王志堅立即在溜煤槽上口用鐵鍬往外清煤救人。救援的同時，劉云龍向值班廠長田向東匯報了情況，4時49分田向東向調(diào)度室進行了匯報，調(diào)度室隨即啟動應急預案并安排救護車前往現(xiàn)場?，F(xiàn)場救援人員大約清理了一米深后，5時35分慕海智被救出，現(xiàn)場李世輝等人立即對慕海智進行胸外按壓施救。5時45分慕海智被抬出洗選樓，隨即被送往華煤總醫(yī)院安口分院搶救。6時45分慕海智經(jīng)搶救無效死亡。

(三)傷亡人員情況

經(jīng)甘肅省崇信縣公安司法鑒定中心出具的《法醫(yī)學尸體檢驗意見書》(崇)公(司)鑒(法病)字[2019](012)號認定：死者慕海智系生前被煤塊擠壓窒息死亡。

死者基本情況：

(四)事故報告情況

當日7時38分、8時15分，華亭煤業(yè)集團有限責任公司安監(jiān)部向甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局先后電話、傳真匯報了事故情況，事故沒有遲報瞞報。

(五)對事故應急處置的評估

經(jīng)對現(xiàn)場實際救援過程分析認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后，大柳煤礦積極進行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規(guī)定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

慕海智在302膠帶輸送機運轉過程中違章處理溜煤槽卡堵，掉入溜煤槽，被煤炭埋壓窒息死亡，是本起事故的直接原因。

(二)間接原因

1.302溜煤槽安裝與原設計不一致，下段角度小于原設計，容易造成煤流卡堵；安全、技術管理人員在煤流頻繁卡堵的情況下未及時采取措施，從根本上排除隱患。

2.礦井各級管理人員對302膠帶輸送機機尾滾筒處未采取防護措施、302監(jiān)控攝像頭不能正常使用、302膠帶輸送機溜煤槽處未設置操作人員站立平臺等隱患未及時發(fā)現(xiàn)并排除。

3.礦領導未按制度規(guī)定頻次對洗選廠組織安全檢查，也未每班安排安檢員對洗選廠進行安全檢查，夜班除洗選廠跟班廠長外，未安排其他安全管理人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查，致使不能及時發(fā)現(xiàn)并有效制止“三違”行為。

4.洗選廠部分職工安全意識淡薄，自主保安意識差，洗選廠班前會安全培訓內(nèi)容單一重復，對崗位操作規(guī)程培訓不足；部分操作人員、管理人員對相關操作規(guī)程、管理制度不熟悉，不能做到按章操作、依規(guī)管理。

(三)事故性質(zhì)

根據(jù)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證情況、醫(yī)院診斷證明及崇信縣公安局法醫(yī)尸體檢驗情況，經(jīng)綜合分析認定，該起事故是一起責任事故。

(四)事故類別