2019年1月1日19時(shí)40分，甘肅易陽(yáng)煤炭有限責(zé)任公司首采工作面臨時(shí)道路北段修筑現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失97.06萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，甘肅易陽(yáng)煤炭有限責(zé)任公司向民勤縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報(bào)告了事故情況。民勤縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按程序向武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省應(yīng)急管理廳、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等有關(guān)單位報(bào)告了事故情況。接到事故報(bào)告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。

2019年1月2日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局及民勤縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、縣人力資源和社會(huì)保障局、縣公安局、縣總工會(huì)，并邀請(qǐng)民勤縣監(jiān)察委員會(huì)參加，依法成立了甘肅易陽(yáng)煤炭有限責(zé)任公司“1·1”運(yùn)輸事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對(duì)事故展開(kāi)了全面調(diào)查，查清了事故經(jīng)過(guò)、原因及性質(zhì)，對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故發(fā)生單位概況

(一)公司基本情況

甘肅易陽(yáng)煤炭有限責(zé)任公司位于甘肅省武威市民勤縣紅沙崗鎮(zhèn)，東距民勤縣城130km，西距內(nèi)蒙古自治區(qū)阿拉善右旗26km，西南距張掖市山丹縣95km、東南距金昌市86km，隸屬民勤縣管轄，屬于股份制私營(yíng)企業(yè)，該公司經(jīng)營(yíng)范圍為露天煤炭開(kāi)采、銷售。

該公司由原民勤縣高能煤礦、金鑫煤礦、東金煤礦、豫通煤礦和正大煤礦等5處井工煤礦整合而成，西部毗鄰民勤縣唐家溝煤礦，南部和東部為青苔泉煤礦，北部為煤層露頭;整合后的煤礦范圍東西長(zhǎng)2170m，南北寬為870m，面積為1.8296km2;在平面由11個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，開(kāi)采標(biāo)高為1500-1230m;地質(zhì)儲(chǔ)量1092.39萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量728.31萬(wàn)噸，礦井設(shè)計(jì)能力為30萬(wàn)噸/年，服務(wù)年限17年。

該公司采用露天開(kāi)采，單斗挖掘機(jī)—卡車(chē)間斷式開(kāi)采工藝，沿揭露的煤層布置平臺(tái)，剝離方式為水平劃分臺(tái)階，臺(tái)階高度10m，坡面角70°。運(yùn)輸方式采用非公路自卸車(chē)(以下簡(jiǎn)稱自卸車(chē))運(yùn)輸，即剝離的土石或煤炭由挖掘機(jī)裝入自卸車(chē)貨箱，后經(jīng)自卸車(chē)運(yùn)輸至排土場(chǎng)或儲(chǔ)煤場(chǎng)。排土場(chǎng)分內(nèi)外排土場(chǎng)。

(二)首采工作面情況

該公司開(kāi)采煤炭劃分為三個(gè)采區(qū)，即首采區(qū)、二采區(qū)、三采區(qū)，開(kāi)采順序?yàn)槭撞蓞^(qū)→二采區(qū)→三采區(qū)；目前開(kāi)采的是首采區(qū)，首采區(qū)布置了一個(gè)采煤平臺(tái)，即首采工作面。首采工作面自北向南剝采，作業(yè)方式采用單斗挖掘機(jī)裝車(chē)—自卸車(chē)運(yùn)輸排土，裝載機(jī)配合輔助推土、平整場(chǎng)地、修筑安全擋墻和反坡等。

(三)首采工作面北段臨時(shí)道路修筑情況

2018年11月，在未編制道路施工相關(guān)設(shè)計(jì)、未召開(kāi)會(huì)議討論研究的情況下，法定代表人(礦長(zhǎng))靳海發(fā)決定在首采工作面東段修筑臨時(shí)道路，土方來(lái)自于首采工作面剝離的渣土。

該臨時(shí)道路長(zhǎng)約80m，寬約6m，高約30m，自南、北兩段分別修筑，間斷性施工。2018年11月13日由采剝二隊(duì)開(kāi)始修筑南段，至2018年11月24日修筑20m后停工。2018年12月13日由采剝一隊(duì)開(kāi)始修筑北段，至事故發(fā)生時(shí)北段已修筑45m；北段道路卸土平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱卸土平臺(tái))呈半圓形，直徑約30m。兩段修筑道路時(shí)均實(shí)行一次排土，未分層排土。

現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)，卸土平臺(tái)南端排土區(qū)約25m無(wú)安全擋墻，平臺(tái)上未設(shè)置照明設(shè)施、未設(shè)置停車(chē)和卸土位置警示牌等。

(四)公司安全管理機(jī)構(gòu)概況

2018年7月29日，該公司下發(fā)《甘肅易陽(yáng)煤炭有限責(zé)任公司關(guān)于靳海發(fā)等同志任職資格的通知》(甘易煤司發(fā)【2018】35號(hào))文件，任命靳海發(fā)為露天煤礦礦長(zhǎng)，吳文學(xué)為總工程師，成斌為生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，靳生旺為安全副礦長(zhǎng)，王紀(jì)南為機(jī)電副礦長(zhǎng)。公司設(shè)置有生產(chǎn)調(diào)度科、安全檢查科、機(jī)電運(yùn)輸科等科室，但生產(chǎn)調(diào)度室人員未按規(guī)定正常值班，未填寫(xiě)當(dāng)班事故相關(guān)調(diào)度值班信息。

(五)礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

(六)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。

根據(jù)月度帶班計(jì)劃，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副礦長(zhǎng)成斌；事故發(fā)生時(shí)成斌未在現(xiàn)場(chǎng)帶班。

(七)事故地點(diǎn)情況

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱圖紙資料及調(diào)查詢問(wèn)，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)位于：首采工作面臨時(shí)道路北段修筑現(xiàn)場(chǎng)。

1.臨時(shí)道路卸土平臺(tái)。卸土平臺(tái)呈半圓形，直徑約30m，垂高約30m，坡長(zhǎng)為42m，平臺(tái)面與坡頂線成正向3%坡度，其南端排土區(qū)約25m無(wú)安全擋墻，也未分層排土；道路平臺(tái)東、西側(cè)邊緣有高0.8m的安全擋墻；卸土平臺(tái)上未設(shè)置照明設(shè)施、未設(shè)置停車(chē)和卸土位置警示牌。2.卸土平臺(tái)裂縫情況。平臺(tái)南側(cè)邊緣有多處滑坡體裂縫，裂紋長(zhǎng)度、寬度不均。排土區(qū)邊緣有寬度4-8cm、深度40-50cm的裂紋2處，有明顯的車(chē)輪滑擦痕跡，長(zhǎng)約2m。3.事故車(chē)輛情況。坡底散落有自卸車(chē)駕駛室、貨箱體、液壓油缸、油箱、底盤(pán)等。4.受傷人員位置。距坡底4.5m的位置有多處血跡，最大血跡面積約24cm2。

(八) 自卸車(chē)情況

自卸車(chē)型號(hào)：STL3600PR384W，制造商：陜西通力專用汽車(chē)有限公司，額定載質(zhì)量：38.935(t)，最高設(shè)計(jì)車(chē)速：45(km/h)。該車(chē)輛經(jīng)過(guò)產(chǎn)品檢驗(yàn)，符合Q/TLB11034-2010《STL360系列非公路自卸車(chē)裝配、調(diào)整、驗(yàn)收技術(shù)條件》，有出廠合格證明。

(九)相關(guān)規(guī)程規(guī)定和設(shè)計(jì)、措施制定情況

1.《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定

第510條：“多工種、多設(shè)備聯(lián)合作業(yè)時(shí)，必須制定安全措施，并符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。”

第576條：“當(dāng)出現(xiàn)滑坡征兆或者其他危險(xiǎn)時(shí)，必須立即停止排土作業(yè)，采取安全措施?！?/p>

第579條：“排土場(chǎng)卸載區(qū)，必須有連續(xù)的安全擋墻?！薄芭磐凉ぷ髅嫦蚱马斁€方向應(yīng)該保持3%～5%的反坡。”

第582條：“排土場(chǎng)卸載區(qū)應(yīng)當(dāng)有通訊設(shè)施或者聯(lián)絡(luò)信號(hào)，夜間應(yīng)當(dāng)有照明?！?/p>

2.設(shè)計(jì)和措施情況

甘肅易陽(yáng)煤炭有限責(zé)任公司未制定臨時(shí)道路修筑相關(guān)設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年1月1日18時(shí)30分，采剝一隊(duì)當(dāng)班未召開(kāi)班前會(huì)，由副隊(duì)長(zhǎng)張子銀口頭布置了當(dāng)班工作任務(wù)。當(dāng)班共10人入坑作業(yè)，郇玉云、王永福、羅進(jìn)財(cái)3人每人負(fù)責(zé)駕駛一輛自卸車(chē)運(yùn)輸，唐建瑋、李聚鵬、焦海亮3名挖掘機(jī)駕駛員分別負(fù)責(zé)駕駛挖掘機(jī)裝車(chē)，破碎機(jī)駕駛員周兆清負(fù)責(zé)采場(chǎng)內(nèi)堅(jiān)硬巖石破碎，裝載機(jī)駕駛員張振新負(fù)責(zé)在排土區(qū)輔助推土、平整場(chǎng)地、修筑安全擋墻和反坡等，蘇興平負(fù)責(zé)巡回檢查、排水等。19時(shí)05分，現(xiàn)場(chǎng)所有作業(yè)人員按照分工陸續(xù)開(kāi)始工作；約19時(shí)25分，挖掘機(jī)駕駛員唐建瑋給郇玉云駕駛的自卸車(chē)裝載第二車(chē)完畢后，郇玉云駕駛自卸車(chē)離開(kāi)裝載點(diǎn)。19時(shí)40分，裝載機(jī)駕駛員張振新在駕駛室內(nèi)看到，郇玉云駕駛自卸車(chē)行駛至卸土平臺(tái)排土區(qū)卸車(chē)時(shí)，自卸車(chē)頭部突然翹起，瞬間滑下卸土平臺(tái)。

(二)應(yīng)急處置情況

張振新立即跳下裝載機(jī)，用對(duì)講機(jī)喊話：“車(chē)掉下去了”。正在采場(chǎng)內(nèi)指揮作業(yè)的張子銀等人聽(tīng)到后，立即跑到坡下查看情況，看到郇玉云斜躺在斜坡上；他們立即抱起郇玉云，并打電話給礦長(zhǎng)靳海發(fā)匯報(bào)，靳海發(fā)立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，指揮現(xiàn)場(chǎng)人員將受傷人員抬出現(xiàn)場(chǎng)、簡(jiǎn)單施救后送往阿拉善右旗人民醫(yī)院。21時(shí)40分，受傷人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(三)事故報(bào)告情況

1月2日1時(shí)07分，礦長(zhǎng)靳海發(fā)向民勤縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報(bào)告了事故情況，違反了法律規(guī)定的1小時(shí)內(nèi)上報(bào)的要求，形成了遲報(bào)事實(shí)。民勤縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故報(bào)告后，按程序立即向武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省應(yīng)急管理廳、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等有關(guān)單位報(bào)告了事故情況。

(四)傷亡人員情況

結(jié)合民勤縣公安局刑警大隊(duì)尸體檢驗(yàn)記錄與居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)認(rèn)定：

郇玉云因鈍性外力作用于頭部、胸部等全身多處，致胸部重度損傷，胸部呈多發(fā)性、粉碎性骨折，因多臟器損傷死亡。

死者基本情況

(五)對(duì)事故應(yīng)急處置的評(píng)估

經(jīng)對(duì)救援報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援過(guò)程分析，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織較為及時(shí)、處置措施基本得當(dāng)。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后，甘肅易陽(yáng)煤炭有限責(zé)任公司認(rèn)真開(kāi)展了善后處理工作，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后工作得到妥善處理。

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