2017 年 8 月 26 日 16 時 38 分左右，山西晉城無煙煤礦業(yè)集團有限責任公司王臺鋪礦(以下簡稱王臺鋪礦)主斜井內(nèi)(主

斜井與620 水平大巷聯(lián)絡巷交叉口下方 103.8 米和 137.6 米處)發(fā)生一起較大窒息事故，共造成 4 人死亡，事故直接經(jīng)濟損失379.1514 萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、

《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)，2017

年8 月 27 日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局會同晉城市監(jiān)察委員會、公安局、總工會等相關部門組成事故聯(lián)合調(diào)查組，并聘請專家參與，對該起事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施。現(xiàn)將事故的調(diào)查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)山西晉城無煙煤礦業(yè)集團有限責任公司概況

山西晉城無煙煤礦業(yè)集團有限責任公司(以下簡稱晉煤集團)是2000 年 8 月 28 日在原晉城礦務局基礎上組建的國有公1司，位于山西省晉城市城區(qū)北石店鎮(zhèn)，為山西省省屬重點企業(yè)，營業(yè)執(zhí)照注冊號為“911400001112003634”，有效期自1958 年12 月 31 日至長期；安全生產(chǎn)許可證證號為：(晉)MK 安許證字〔2016〕GQ005Y2B1，有效期自 2016 年 10 月 14 日至 2019 年 10 月 13 日。晉煤集團領導層設有董事長(黨委書記)、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、副書記等，下設生產(chǎn)處、機電處、通風處、安監(jiān)局、 調(diào)度室、資環(huán)局、基建局等處室(局)39 個。截至 2016 年底，晉煤集團省內(nèi)在崗員工 83000 余人。下有王臺鋪礦、寺河礦、寺河礦二號井、鳳凰山礦、成莊礦、趙莊礦、趙莊二號井、沁秀公司岳城礦、長平煤業(yè)公司、趙莊煤業(yè)公司等 79 個子(分)公司。2016 年該集團公司共生產(chǎn)原煤 6115 萬噸。

(二)王臺鋪礦基本情況

1.礦井概況

王臺鋪礦位于山西省晉城市城區(qū)北石店鎮(zhèn)王臺鋪村，為國

有重點礦井。井田面積33.7032km2，批準開采3#、9#、15#煤，始建于 1958 年 8 月，1964 年 8 月投產(chǎn)，1982 年進行了礦井改擴建，2008 年山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤行發(fā)2008﹞510 號文件同意王臺鋪礦延深開采 15#煤層，2009 年先后通過山西煤礦安全監(jiān)察局、山西省煤炭工業(yè)廳的安全設施竣工驗收和項目驗收，核定生產(chǎn)能力 260 萬噸/年。礦井水文地質類型為復雜型，煤層均為不易自燃煤層，煤塵無爆炸性，為低瓦斯礦井。

根據(jù)國家煤炭行業(yè)化解過剩產(chǎn)能政策和《山西省人民政府辦公廳關于分解下達2017 年煤炭產(chǎn)業(yè)化解過剩產(chǎn)能目標任務的通知》(晉政辦函﹝2017﹞52 號)，王臺鋪礦被列為 2017 年度關閉退出礦井。根據(jù)計劃安排，2017 年 1 月 14 日王臺鋪礦停止井下采掘活動，計劃于 8 月底完成井下及井筒設備材料回收，9 月底完成井筒封閉工作，11 月底通過省市關井驗收。事故發(fā)生前，該礦僅剩 620 水平大巷、695 水平大巷、二盤區(qū)部分巷道以及主斜井底、行人斜井、副斜井等區(qū)域的部分設備未回收完。目前，除了通訊聯(lián)絡系統(tǒng)外，礦井的監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、壓風自救、供水施救、緊急避險等系統(tǒng)已經(jīng)全部回收完畢。

2.證件情況

王臺鋪礦為證件齊全有效的合法礦井，其中采礦許可證由中華人民共和國國土資源部頒發(fā)，證號為“1000000140099”，有效期自 2001 年 7 月至 2031 年 7 月；安全生產(chǎn)許可證由山西煤 礦 安 全 監(jiān) 察 局 頒 發(fā) ， 證 號 為 “ ( 晉 )MK 安 許 證 字[2017]GA006Y3B1”，有效期自 2017 年 2 月 20 日至 2017 年 12月 31 日；營業(yè)執(zhí)照由山西省工商行政管理局頒發(fā)，證號為“140000100101897”，有效期自 2013 年 6 月 20 日至 2019 年 6月 13 日。

3. 安全管理機構設置情況

該礦領導層現(xiàn)有礦長、書記、生產(chǎn)副礦長兼機電副礦長、安全副礦長兼總工程師、洗選副礦長、后勤副礦長、經(jīng)營副礦長、副書記兼工會主席、紀檢組長、通風副總、防治水副總、機電副總、采掘副總、洗選副總、安全礦長助理、后勤礦長助理、礦長助理等，下設有調(diào)度室、生產(chǎn)科、安檢科、機電科、地測科、通風區(qū)、綜掘一隊、綜掘準備隊、運輸隊、機電一隊等科隊。

4.礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)概況

(1)開拓系統(tǒng)

礦井采用混合開拓方式，共計6 個井筒，其中 4 個斜井、2個立井。在工業(yè)廣場布置主斜井、副斜井和行人斜井，主斜井斜長820m，傾角 16°，井筒內(nèi)安裝有一部皮帶機(已回收)，

現(xiàn)僅做進風井；副斜井斜長285m(通到 695 水平大巷)，傾角20°，井筒內(nèi)鋪設雙軌，擔負礦井輔助提升任務兼做進風井；

行人斜井斜長634m(通到 620 水平)，傾角 16°，井筒內(nèi)安裝一部架空乘人裝置，擔負礦井行人兼做進風井。在排矸井工業(yè)廣場布置有 1 個排矸斜井，井筒斜長 526m(通到 15 號煤)，傾角 23°，井筒內(nèi)鋪設單軌，擔負礦井排矸任務兼做進風井，該井筒已于 2017 年 5 月封閉。

礦井3#、9#煤層回采結束已封閉，15#煤層共劃分為五個盤區(qū)，一、三、五盤區(qū)回收工作已結束并封閉，四盤區(qū)不具備開采條件未開拓，二盤區(qū)尚剩余部分排水、運輸、供電等系統(tǒng)設備設施等待回收。

(2)通風系統(tǒng)

王臺鋪礦通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。在1#風井場地布置兩個回風立井并聯(lián)在一起共用一套主要通風機，1#回風立井直徑 3.5m，垂深 163m，輔助回風立井直徑 5m，垂深 163m，安裝 2 臺 2K56—No30 型軸流式通風機，一用一備，擔負礦井回風任務兼做安全出口。為了調(diào)節(jié)井下風量，2017 年7 月將主要通風機葉片角度由 25°調(diào)整為 20°；為了安裝直排井排水管路，2017 年 8 月 21 日打開輔助回風立井防爆蓋，并在風硐內(nèi)設置了調(diào)風設施。

(3)供電系統(tǒng)

王臺鋪礦雙回路供電電源分別引自晉煤集團老區(qū)110kV 區(qū)域變電站不同母線段 308 號開關和 311 號開關，分列運行，供電電壓等級為 35kV，負荷保證率為 100%。35kV 變電所是礦井供電中心，設兩臺 16000kVA 主變壓器，擔負工業(yè)廣場、主扇風機、井下生產(chǎn)、井上生活區(qū)等用電負荷。

(4)提升運輸系統(tǒng)

主斜井安設一部膠帶輸送機，事故發(fā)生前已回收，井下各盤區(qū)皮帶、刮板輸送機、煤倉等設備設施也已回收。副斜井采用雙滾筒纏繞式提升機，擔負礦井輔助提升任務。

回收的設備材料由井下回收現(xiàn)場經(jīng)盤區(qū)無極繩或調(diào)度絞車運至15#煤 644 車場，經(jīng) 620 暗斜井、副斜井提升至地面存放點。輔助運輸采用調(diào)度絞車、無極繩絞車兩種牽引方式。

(5)排水系統(tǒng)

礦井井下共有三個泵房，分別為+695 水平泵房，+620 水平1#泵房、2#泵房。+695 水平主、副水倉容積分別為 1200m3、700m3，+620 水平主、副水倉容積分別為 1600m3、1200m3。礦井兩個水平最大排水能力為2252.5m3/h，系統(tǒng)能夠滿足排水要求。根據(jù)水文地質條件復雜型礦井要求，2010 年，在礦井最低處(主斜井底部)設置了兩臺QSK450-260-200-250 型大功率應急電潛泵，通過兩趟 DN311 直排管排水至地面排水溝，經(jīng)測試排水能力為400m3/h。8 月 26 日早班，王臺鋪礦綜掘一隊對主斜井底應急水倉處的 3 臺水泵(其中 2 臺應急排水泵，1 臺 37KW 泥漿泵)進行了回收。

目前，王臺鋪礦15#煤一盤區(qū)涌水量約為 260m3/h 左右，自流進入 620 水倉；二盤區(qū)涌水量約為 50m3/h，通過排水系統(tǒng)排至 644 探巷泄水孔自流到 620 水倉；三盤區(qū)涌水和高都煤業(yè)關閉后新增涌水約140m3/h，通過二盤區(qū)采空區(qū)流入644探巷200m3水倉，再經(jīng)644 探巷泄水孔自流到 620 水倉；五盤區(qū)涌水量約為 50m3/h，通過 5102 巷流入 644 探巷 200m3水倉，再經(jīng)644 探巷泄水孔自流到 620 水倉。3#煤、9#煤涌水量約為 250m3/h 左右，自流進入 695 水倉。為了保證礦井關閉后，礦井涌水不涌入相鄰的鳳凰山礦井田，晉煤集團決定王臺鋪礦關閉后，利用輔助回風立井安裝一套直排系統(tǒng)排除井下涌水。

5.勞動組織

礦井設備回收工作實行“二八制”作業(yè)(夜班不作業(yè))。2017年 8 月 26 日回收作業(yè)區(qū)域事故當班入井人數(shù)共 21 人，其中綜掘一隊 19 人(包括跟班隊長和次日值班干部魏月富)，瓦檢員、安監(jiān)員各 1 人。當班主要任務是回收行人斜井到主斜井井底應急水泵電纜。

(三)事故地點及相鄰區(qū)域的基本概況

1.事故地點相鄰區(qū)域情況

事故發(fā)生在主斜井井筒內(nèi)。主斜井西側上部為620 水平大巷卸載繞道(以下簡稱卸載繞道)，與主斜井投影面平行，水平間距 10.8m。主斜井西側 30 米為行人斜井，與主斜井平行，延伸至 620 水平大巷，兩斜井在 620 水平通過聯(lián)絡巷聯(lián)通。

2.事故地點基本情況

事故發(fā)生在主斜井井筒內(nèi)，主斜井與620 水平大巷聯(lián)絡巷交叉口(以下簡稱交叉口)下方 103.8 米和 137.6 米處。交叉

口至主斜井井底水面處，長度約154 米,該處巷道為半圓拱，砌碹支護，斷面積 9.8m2，巷道左側有行人臺階，中部鋪有22kg/m軌道,巷道左側上方有 8 根 DN200mm 鋼管與卸載繞道連通用于通風,主斜井與卸載繞道之間設有兩個煤倉。

二、事故發(fā)生前企業(yè)安全管理及政府監(jiān)管情況

(一)王臺鋪礦領導下井帶班情況

經(jīng)查，2017 年 6-8 月份王臺鋪礦領導帶班記錄，未發(fā)現(xiàn)空班現(xiàn)象。2017 年 8 月 26 日，王臺鋪礦中午班井下帶班礦領導為分管洗煤副礦長李曉華。李曉華 11 時 50 分由行人斜井入井，18 時 06 分升井，帶班期間分別到 695 水平人車場、695 水平大巷、620 水平暗斜井、620 水平大巷、620 水平主水泵房進行巡查，共發(fā)現(xiàn)一般隱患 3 條，沒有發(fā)現(xiàn)重大安全生產(chǎn)隱患。

(二)王臺鋪礦有關部門監(jiān)督檢查情況

經(jīng)查，2017 年 6 月份以來，王臺鋪礦共組織業(yè)務科室進行了 9 次安全大檢查，共查出一般性隱患 142 條，無重大隱患。

所查問題都已全部整改，以上檢查符合有關次數(shù)規(guī)定要求。

(三)晉煤集團有關部門的監(jiān)督檢查情況

根據(jù)晉煤集團《2017 年安監(jiān)局煤礦監(jiān)察計劃》，晉煤集團對直屬礦井監(jiān)察頻次為每月監(jiān)察 1 次。經(jīng)查，2017 年 6 月、7 月、8 月安監(jiān)局對王臺鋪礦進行了 3 次安全監(jiān)察，共下達“晉城煤業(yè)集團安全質量檢查三定表”3 份，查出安全隱患共計 13 條。以上檢查符合有關次數(shù)規(guī)定要求。

2017 年 6 月至 8 月份，晉煤集團通風處檢查人員按照通風處每月對本部大礦低瓦斯礦井至少檢查 1 次的規(guī)定，對王臺鋪礦“一通三防”檢查共 4 次，其中 6 月份檢查 1 次，7 月份檢查2 次，8 月份檢查 1 次，共查出隱患 11 條，沒有發(fā)現(xiàn)重大安全生產(chǎn)隱患。以上檢查符合有關次數(shù)規(guī)定要求。

(四)晉煤集團煤礦安全監(jiān)管五人小組的監(jiān)督檢查情況

根據(jù)《晉煤集團煤礦安全監(jiān)管五人小組工作實施辦法》(晉煤集安管字〔2016〕68 號)文件要求及晉煤集團煤礦安全監(jiān)管五人小組管理辦公室安排，王臺鋪礦包保責任小組為晉煤集團煤礦安全監(jiān)管五人小組第二組。第二組按照文件要求，每周對所包礦井王臺鋪礦監(jiān)督檢查一次，檢查方式為巡回檢查、突擊檢查等。經(jīng)查，6 月份檢查 4 次，檢查隱患 36 條(機電 10 條、運輸 11 條、通風 6 條、管理 9 條)，均下達現(xiàn)場檢查三定表；7月份檢查 5 次，檢查隱患 37 條(機電 10 條、運輸 13 條、通風2 條、管理 12 條)，均下達現(xiàn)場檢查三定表；8 月份檢查 4 次，檢查隱患 23 條(機電 11 條、運輸 5 條、通風 2 條、防治水 1條、管理 4 條)，均下達現(xiàn)場檢查三定表。以上檢查符合有關次數(shù)規(guī)定要求。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故經(jīng)過

2017 年 8 月 26 日 7 時，綜掘一隊早班 15 人在隊接班室召開班前會，由 25 日的隊值班干部牛海法主持召開，班長段志鵬安排當班工作任務，主要是回收主斜井井底水倉 3 臺水泵。當班工人拆卸完 3 臺水泵并運輸?shù)?620 水平大巷后，于 11 時 30分升井。

15 時，綜掘一隊下午班 18 人在隊接班室召開班前會，由當日值班干部樊晉軍主持召開，安排當班工作任務是回收行人斜井和主斜井底直排泵電纜，并強調(diào)了安全注意事項。隨后跟班干部魏榮軍、張培文帶領當班人員入井作業(yè)。副隊長魏榮軍、張培文、班長成小會、安檢員吉大春、電工劉晉峰在儀器發(fā)放窗口領取便攜式瓦檢儀和便攜式甲烷氧氣兩用儀時，因當班儀器發(fā)放工崔先梅脫崗，他們等了十余分鐘未領取到儀器，就直接入井作業(yè)。

根據(jù)綜掘一隊不成文規(guī)定，隊里值班干部須在前一天下井了解井下現(xiàn)場情況，27 日值班干部為副隊長魏月富，其于 26 日午班入井，入井時未向隊值班室匯報，井下記工房登記其入井時間為 15 時 30 分。

16 時許，成小會