2018年5月10日10時(shí)20分左右，位于河北省涉縣更樂(lè)鎮(zhèn)天津鐵廠的在建熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成2人受傷，其中1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）約100.11萬(wàn)元。

市安全監(jiān)管局成立了天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項(xiàng)目“5·10”一般火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和專家綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.天津鐵廠

該廠為全民所有制企業(yè)，成立于1990年3月5日，法定代表人：武玉海，注冊(cè)資金21.7911億元，注冊(cè)地址和實(shí)際生產(chǎn)地址均為河北省邯鄲市涉縣更樂(lè)鎮(zhèn)。經(jīng)營(yíng)范圍：生鐵、鋼錠、鋼坯、鋼材、焦炭、煉焦副產(chǎn)品等。同時(shí)持有天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)頒發(fā)的注冊(cè)名稱為“天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司”的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并以天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司的名義持有安全生產(chǎn)許可證，許可范圍：氧[壓縮的、液化的]（30.8萬(wàn)噸/年）、氮[壓縮的、液化的]（30.26萬(wàn)噸/年）等，有效期至2018年7月1日。

2.浙江新銳空分設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱：新銳公司）

該公司成立于2009年12月7日，系私營(yíng)企業(yè)；法定代表人：張敏；注冊(cè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：浙江省湖州市德清工業(yè)園（田心路1號(hào)），辦公地址：杭州市濱江區(qū)濱河路998號(hào)中贏國(guó)際商務(wù)大廈1801室；注冊(cè)資金：5000萬(wàn)元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：空分設(shè)備、氣體分離與凈化設(shè)備等的設(shè)計(jì)、銷售、安裝、技術(shù)咨詢、維修服務(wù)，空分設(shè)備、容器設(shè)備低溫液體貯槽生產(chǎn)制造。持有特種設(shè)備設(shè)計(jì)許可證（壓力容器），獲準(zhǔn)從事第一、二類壓力容器的設(shè)計(jì)。

3.四川空分低溫工程安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱：四川空分公司）

該公司成立于1992年3月13日，系私營(yíng)企業(yè)；法定代表人：李成旭；注冊(cè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市建設(shè)中路239號(hào)；注冊(cè)資金：1600萬(wàn)元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：空氣分離設(shè)備、低溫液體設(shè)備的設(shè)計(jì)制造、安裝、調(diào)試、維修等。持有特種設(shè)備安裝改造維修許可證（壓力管道），獲準(zhǔn)從事第GC1級(jí)壓力管道的安裝。持有四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)和有效期至2020年7月3日的安全生產(chǎn)許可證，安全生產(chǎn)許可證號(hào)：川JZ安許證字〔2005〕000745。

4.蘇華建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：蘇華公司）

該公司成立于1982年9月30日，系私營(yíng)企業(yè)；法定代表人：宋小華；注冊(cè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：江蘇省常州市溧陽(yáng)市泓口路333號(hào)；注冊(cè)資金：1.28億元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程總承包、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包、各類壓力管道安裝等。持有特種設(shè)備安裝改造維修許可證（壓力管道），獲準(zhǔn)從事第GB、GC、GD類壓力管道的安裝。持有住建部頒發(fā)的機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)等資質(zhì)與江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)等資質(zhì)建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)和有效期至2020年7月3日的安全生產(chǎn)許可證，安全生產(chǎn)許可證號(hào)：川JZ安許證字〔2005〕000745。

5.自然人王真，男，漢族，湖北省荊門市人，身份證號(hào)：420802198611281915，長(zhǎng)期從事組織務(wù)工人員參與施工建設(shè)的工作。2018年3、4月份，蘇華公司項(xiàng)目管理人員王林忠聯(lián)系王真，讓其組織人員到氧氣液化項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施工作業(yè)。

（二）建設(shè)項(xiàng)目的基本情況

該項(xiàng)目的名稱為：天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱：氧氣液化項(xiàng)目）。2017年2月天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司下發(fā)《關(guān)于下達(dá)2017年重點(diǎn)技改項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（天鐵〔2017〕20號(hào)），決定根據(jù)產(chǎn)供銷情況，在熱軋區(qū)增設(shè)氧氣液化裝置，以平衡氧氣供需，降低氧氣放散率，提高經(jīng)濟(jì)效益。該項(xiàng)目計(jì)劃投資1200萬(wàn)元，主要建設(shè)膨脹機(jī)兩臺(tái)、冷箱一座及配套的真空管道、水管道、閥門儀表等。

2017年9月15日,通過(guò)評(píng)標(biāo)委員會(huì)評(píng)議推薦將天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項(xiàng)目發(fā)包給新銳公司，并于2017年9月25日以天津鐵廠名義與新銳公司簽訂了氧氣液化項(xiàng)目設(shè)計(jì)采購(gòu)施工（EPC）總承包合同。

2018年3月7日，新銳公司將天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置及相關(guān)配套設(shè)備的安裝調(diào)試工程專業(yè)分包給四川空分公司。

2018年3月19日，四川空分低溫工程安裝有限公司將天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置及相關(guān)配套設(shè)備的安裝調(diào)試工程分包給蘇華建設(shè)集團(tuán)有限公司。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

5月10日，王真組織的施工人員周翔、張萬(wàn)敏、陳琦三人到制氧站主廠房副跨屋頂中部進(jìn)行DN600氮?dú)夤艿来蚰テ驴诤秃附幼鳂I(yè)；10時(shí)20分左右制氧站5^#、6^#氧氣透平壓縮機(jī)壓力超過(guò)設(shè)定值，放散閥開啟后氧氣放散排出，正在進(jìn)行打磨作業(yè)的周翔衣服起火后迅速燃燒，張萬(wàn)敏立即上前進(jìn)行拍打施救，在施救過(guò)程中被燒傷，陳琦使用滅火器撲滅周翔身上明火。隨后，張萬(wàn)敏跑到樓下呼救，有關(guān)人員撥打120急救電話，救護(hù)車將周翔、張萬(wàn)敏送往醫(yī)院救治。

三、重傷人員情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）重傷人員情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）和《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）的規(guī)定，重傷人員如下：

周翔，男，23歲，身份證號(hào)：420683199412061815，湖北省棗陽(yáng)市人；邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院開具的《診斷證明書》：特重度燒傷98%TBSA（Ⅱ°-Ⅲ°）、重度吸入性損傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，截至2018年5月26日，已統(tǒng)計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失約100.11萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)專家分析和調(diào)查詢問(wèn)，事故調(diào)查組認(rèn)定：施工人員打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花，在6號(hào)氧透放散口放散出的高濃度氧氣形成的局部富氧環(huán)境中發(fā)生劇烈燃燒是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.蘇華公司

未配備專職安全管理人員負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未根據(jù)施工環(huán)境在施工現(xiàn)場(chǎng)采取相應(yīng)的安全施工措施；未在開工前對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)可能形成的富氧環(huán)境進(jìn)行辨識(shí)，未能及時(shí)消除施工人員在可能形成的富氧環(huán)境中從事打磨作業(yè)的消防安全隱患；未向施工人員詳細(xì)說(shuō)明安全施工的技術(shù)要求, 對(duì)施工人員消防安全培訓(xùn)教育不到位；在未確認(rèn)動(dòng)火作業(yè)安全措施、未向動(dòng)火作業(yè)人員進(jìn)行安全交底且現(xiàn)場(chǎng)無(wú)動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)人的情況下，施工人員進(jìn)行打磨管道作業(yè)。

2.四川空分公司

編制的項(xiàng)目施工方案與實(shí)際情況嚴(yán)重不符，存在照搬照抄現(xiàn)象，項(xiàng)目施工方案未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行全面辨識(shí)，未明確具體的消防安全措施，項(xiàng)目施工方案中的安全措施落實(shí)不到位；對(duì)施工人員未辦理完成動(dòng)火作業(yè)證進(jìn)行施工的行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未能及時(shí)消除施工人員在可能形成的富氧環(huán)境中從事打磨作業(yè)的消防安全隱患；對(duì)氧氣液化項(xiàng)目安裝施工分包單位蘇華公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正蘇華公司在施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理、安全技術(shù)交底、教育培訓(xùn)等方面存在的問(wèn)題。

3.新銳公司

未認(rèn)真審核四川空分公司編制的項(xiàng)目施工方案，未指出施工方案與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際嚴(yán)重不符及照搬照抄等問(wèn)題，對(duì)施工方案中未明確具體的消防安全措施等問(wèn)題未提出修改意見和有效的防護(hù)措施；對(duì)氧氣放散裝置放散氧氣后產(chǎn)生的富氧環(huán)境的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，安全交底中提出的報(bào)警儀報(bào)警后迅速撤離不是切實(shí)有效的安全防范措施；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施消除施工人員在可能形成的富氧環(huán)境下進(jìn)行打磨等施工作業(yè)存在的消防安全隱患；對(duì)氧氣液化項(xiàng)目安裝施工承包單位四川空分公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正四川空分公司在現(xiàn)場(chǎng)施工存在的各類問(wèn)題。

4.天津鐵廠

施工方案審批流于形式，未指出施工方案與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際嚴(yán)重不符及照搬照抄等問(wèn)題，對(duì)施工方案中未明確具體的消防安全措施等問(wèn)題未提出修改意見和有效的防護(hù)措施；對(duì)施工人員未辦理完成動(dòng)火作業(yè)證進(jìn)行施工的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行制止；對(duì)發(fā)包的氧氣液化項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項(xiàng)目“5·10”一般火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議

1.盧志濤，天津鐵廠空分廠副廠長(zhǎng)，氧氣液化項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。對(duì)四川空分公司制定的項(xiàng)目施工方案審批流于形式，未發(fā)現(xiàn)并指出施工方案與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際嚴(yán)重不符及照搬照抄等問(wèn)題即批準(zhǔn)項(xiàng)目開工建設(shè)，對(duì)事故的發(fā)生在安全技術(shù)方面負(fù)有直接責(zé)任，建議給予警告處分。

2.柳泉樂(lè)，天津鐵廠空分廠安全消防科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)氧氣液化項(xiàng)目的安全監(jiān)督檢查和施工人員安全教育。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工人員在未辦理完成動(dòng)火作業(yè)證的情況下在空分廠區(qū)域內(nèi)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)的行為，對(duì)事故的發(fā)生在安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理方面負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。

3.史陰龍，天津鐵廠空分廠制氧車間安全員，負(fù)責(zé)動(dòng)火作業(yè)車間級(jí)審批。未對(duì)施工人員提交的動(dòng)火作業(yè)證進(jìn)行嚴(yán)格審批，對(duì)事故的發(fā)生在安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理方面負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

4.對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的蘇華公司、四川空分公司、新銳公司、天津鐵廠除應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國(guó)家安全監(jiān)管總局第13號(hào)令）等法律法規(guī)規(guī)章的有關(guān)規(guī)定處理。

六、事故防范措施建議

（一）加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，全面規(guī)范動(dòng)火作業(yè)程序。天津鐵廠要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)在建項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查，從根本上消除動(dòng)火作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)可能形成的富氧環(huán)境，督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批制度、程序及各項(xiàng)安全措施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)予以糾正；浙江新銳空分設(shè)備有限公司要采取切實(shí)可行的措施加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)；四川空分低溫工程安裝有限公司、蘇華建設(shè)集團(tuán)有限公司要加強(qiáng)對(duì)施工人員的管理，在施工作業(yè)過(guò)程中嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的規(guī)定，并將施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)工作落實(shí)到位。

（二）加大宣傳培訓(xùn)力度，提高安全防范意識(shí)。四川空分低溫工程安裝有限公司、蘇華建設(shè)集團(tuán)有限公司要對(duì)施工人員執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程的情況進(jìn)行有效監(jiān)督，及時(shí)糾正施工作業(yè)中存在的問(wèn)題；要以事故為鑒，加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高施工人員的安全防范意識(shí)，警鐘長(zhǎng)鳴，使施工人員能夠做到自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，規(guī)范從事作業(yè)活動(dòng)，有效防范傷亡事故的發(fā)生。