一、 事故概況及經(jīng)過(guò)

1993年8月27日22時(shí)40分左右，青海省海南藏族自治州共和縣溝后水庫(kù)發(fā)生垮壩事故，找到尸體288具，尚有40人失蹤。給當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷纳?cái)產(chǎn)造成巨大損失。

溝后水庫(kù)于1985年5月，經(jīng)國(guó)家計(jì)委同意，由青海省計(jì)委批準(zhǔn)立項(xiàng)。建設(shè)單位為青海省共和縣人民政府。陜西水利電力土木建筑勘測(cè)設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，鐵道部二十局施工。工程初步設(shè)計(jì)于1985年4月由青海建設(shè)廳主持審查并批準(zhǔn)。水庫(kù)設(shè)計(jì)總?cè)萘繛?30萬(wàn)立方米，正常洪水位、設(shè)計(jì)和校核水位均為3278米，壩型為砂礫石面板壩，為灌溉水利樞紐，是四等小型工程。水庫(kù)工程于1985年8月正式動(dòng)工興建，1989年9月下閘蓄水，1990年10月竣工，1992年9月由青

海省建設(shè)廳主持通過(guò)竣工驗(yàn)收。

從1990年10月水庫(kù)建成至垮壩前，先后蓄水運(yùn)行四次。垮壩前，水位在3261至3277米間持續(xù)運(yùn)行43天。垮壩當(dāng)天中午12時(shí)左右實(shí)測(cè)水位為3277米，21時(shí)水庫(kù)值班員在值班室突然聽(tīng)到大壩處如閃雷巨響，隨后又聽(tīng)到很大的流水聲和滾石聲音，看見(jiàn)壩上石頭滾動(dòng)撞擊的火也緊接著在下游壩腳聽(tīng)到壩上明顯的流水聲，且聲音愈來(lái)愈大，直至22時(shí)40分左右大壩潰決。23時(shí)45分左右洪水沖到水庫(kù)下游13公里處的有3萬(wàn)人居住的海南州州府暨共和縣縣府所在地恰卜恰鎮(zhèn)。潰壩洪水最大流量為2780立方米／秒；至恰卜恰鎮(zhèn)的最大洪水流量為1290立方米／秒；下泄水量約 268萬(wàn)立方米。由于大壩饋決發(fā)生在深夜，巨洪水下泄集中，超過(guò)汛期設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)的5倍以上造成巨大的災(zāi)難性的損失。經(jīng)核實(shí)，現(xiàn)已找到遇難者尸體285具，尚有失蹤者40人。恰卜恰、曲溝兩鄉(xiāng)和恰卜恰鎮(zhèn)的13個(gè)村，38個(gè)國(guó)營(yíng)集體單位受災(zāi)。其中遭受毀滅性災(zāi)害的單位13個(gè)；受災(zāi)農(nóng)民、牧民、居民、職工群眾521戶，2837人，摧毀和嚴(yán)重?fù)p壞房屋2932間；毀壞農(nóng)田1．37萬(wàn)畝，人畜飲水主管道35公里，水工建筑物405座，公路 26．3公里，農(nóng)灌渠道50公里，輸電線路10多公里，公路橋梁3座，以及一些城鎮(zhèn)基礎(chǔ)設(shè)施、文教衛(wèi)生設(shè)施；恰卜恰鎮(zhèn)河西地區(qū)1．2萬(wàn)居民的自來(lái)水供水系統(tǒng)完全毀壞、直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1．53億元。

二、 事故原因及責(zé)任

根據(jù)水利部專家組和省政府調(diào)查組的調(diào)查確認(rèn)，水庫(kù)垮壩是由于鋼筋混凝士面板漏水和壩體排水不暢造成的。是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。

經(jīng)查鐵道部二十局在施工中存在較嚴(yán)重的質(zhì)量問(wèn)題：混凝土面板有貫穿性蜂窩；面板分縫之間有的止水與混凝土連接不好，甚至脫落；防浪墻與混凝土面板之間僅有的一道水平縫止水，有的部位系搭接有的部位未嵌入混凝土中；對(duì)防浪墻上游水平防滲板在施工中已發(fā)現(xiàn)的裂縫，錯(cuò)誤地采用抹水泥砂漿的方法處理，達(dá)不到堵漏效果。以上施工質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致水庫(kù)畜水后面板漏水、浸潤(rùn)壩體。陜西水利電力土木建筑勘測(cè)設(shè)計(jì)院對(duì)壩體來(lái)設(shè)置排水，加之選用的壩體填料滲水性不好，致使壩體排水不暢，浸潤(rùn)線抬高逐步飽和，塌陷垮壩、水庫(kù)施工中的嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題和壩體設(shè)計(jì)上的缺陷，給水庫(kù)留下了致命的隱患是垮壩的主要原因。

共和縣及其水庫(kù)工程建設(shè)指揮部工程管理經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足，水庫(kù)前期工作管理混亂，先后參加勘測(cè)、設(shè)計(jì)的單位達(dá)五家之多，未能妥善銜接和協(xié)調(diào)配合；對(duì)施工質(zhì)量沒(méi)有認(rèn)真地檢查監(jiān)督，在防浪墻與面板結(jié)縫施工中已發(fā)現(xiàn)裂縫的情況下竟同意施工單位用砂漿填塞的錯(cuò)誤方法處理；水庫(kù)建成運(yùn)行后，管理制度及預(yù)警設(shè)施不完善制度執(zhí)行不嚴(yán)，有的管理人員年時(shí)間脫崗，未能有效履行職責(zé)；防汛行政首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制落實(shí)不認(rèn)真，對(duì)恰卜恰河行洪區(qū)清障工作決心不大，措施不力，以上問(wèn)題是一種嚴(yán)重的失職行為，對(duì)造成事故損失負(fù)有重大責(zé)任。

海南州的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門在州內(nèi)重點(diǎn)工程溝后水庫(kù)的建設(shè)和運(yùn)行過(guò)程中，疏于管理、督促檢查不嚴(yán)，對(duì)造成事故損失負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

青海省城鄉(xiāng)建設(shè)環(huán)境保護(hù)廳作為設(shè)計(jì)主審和驗(yàn)收單位，缺乏水利工程建設(shè)管理經(jīng)驗(yàn)，又沒(méi)有邀請(qǐng)到有經(jīng)驗(yàn)的專家提供幫助。在先后兩次設(shè)計(jì)審查時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)大壩設(shè)計(jì)中的缺陷和失誤；主持竣工驗(yàn)收時(shí)，對(duì)防浪墻上游水平防滲板的裂縫等施工質(zhì)量問(wèn)題，特別是對(duì)下游壩坡在較高部位發(fā)現(xiàn)的滲水溢出現(xiàn)象，未引起足夠認(rèn)識(shí)，巨錯(cuò)誤地對(duì)大壩工程冠以”優(yōu)良”等級(jí)、對(duì)造成事故負(fù)有重要責(zé)任。

這起事故的發(fā)主以至造成慘重的人員傷亡，施工、設(shè)計(jì)建設(shè)、管理等有關(guān)部門和單位負(fù)有不容推卸的責(zé)任，省政府對(duì)溝后水庫(kù)運(yùn)行管理中及州、縣防汛工作中存在的許多工作不落實(shí)的問(wèn)題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、待進(jìn)一步查清事故的原因和責(zé)任，將對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人作出嚴(yán)肅處理。

三、 事故教訓(xùn)及措施

1．加強(qiáng)宣傳教育，提高全民水患意識(shí)，樹(shù)立居安思危、有備無(wú)患、長(zhǎng)期防洪抗災(zāi)思想。

2．強(qiáng)化管理，研究改進(jìn)水利工程建設(shè)管理體制，嚴(yán)格工程質(zhì)量監(jiān)督和檢查驗(yàn)收，確保項(xiàng)目決策的科學(xué)性和工程運(yùn)行的可靠性。

3．堅(jiān)決貫徹執(zhí)行各項(xiàng)水法規(guī)，以法治水以法管水。嚴(yán)格實(shí)行各級(jí)政府行政首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)督促檢查，做到令行禁止，保證政令暢通并真正落實(shí)到基層。

4．認(rèn)真落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，采取得力措施．盡快消除現(xiàn)有蓄水工程各類隱患。