一、事故概況及經(jīng)過

1952年7月l7日2時(shí)，青海省北川渠小寨溝水利工程，突然發(fā)生2000立方米土方坍塌，壓死民工21人。

小塞溝涵洞水利工程土質(zhì)松軟且潮濕，渠道深l6米、上口寬l0米、下底寬4．2米，渠道橫跨涵洞而過。原測量設(shè)計(jì)砌成一個(gè)馬蹄形涵洞，寬2．3米，長57米，上面為高填土。由于設(shè)計(jì)涵洞與渠道成90度正交。施工時(shí)經(jīng)計(jì)算，正交挖土方甚大，施工時(shí)未按基本建設(shè)程序辦事，就將設(shè)計(jì)改為77度，因?yàn)橹蛔⒁饬吮苊舛嗤谕练?，而對開劈邊坡以及安全措施問題沒有注意。在溝崖岸險(xiǎn)坡未開劈邊波的情況下就挖基礎(chǔ)，加以砌筑和打夯震動造成大坍塌。

二、事故原因分析

事故發(fā)生后青海省農(nóng)林廳、水利局、省法院和省政府等有關(guān)部門，迅速組成小寨溝涵洞工程事故調(diào)查委員會，經(jīng)過認(rèn)真調(diào)查分析，對事故觀場做了及時(shí)處理，并確認(rèn)發(fā)生坍塌的主要原因是由于違反基本建設(shè)程序，擅自改變設(shè)計(jì)計(jì)劃，只圖少取土方減少工作量，而忽視安全施工，結(jié)果導(dǎo)致大面積土方坍塌，造成了多人死亡。

三、對事故責(zé)任者的處理

為吸取事故教訓(xùn)，由青海省人民政府趙主席，將事故調(diào)度報(bào)告呈報(bào)西北軍政委員會彭主席核示，并抄致西北軍政委員會農(nóng)林部長、勞動部長、水利部長。對北川渠小寨溝涵洞工程處應(yīng)負(fù)事故直接責(zé)任者魏段長、惠監(jiān)工員予以逮捕法辦；對工程處楊處長工作不負(fù)責(zé)任，沒有認(rèn)真檢查工地和處理存在的危險(xiǎn)問題，導(dǎo)致事故發(fā)生撤職查力。對省農(nóng)林廳趙廳長、省水利局馬局長奉省主席指示，先做書面檢查，再做處理。