2014年11月1日8時40分許，嶗山區(qū)中韓街道午山社區(qū)改造項(xiàng)目配套市政道路管廊施工中發(fā)生塌方，造成青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司一名工人死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭,嶗山公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)市政公用局、區(qū)總工會組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參與事故調(diào)查工作，調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長矯雙慶同志擔(dān)任。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)、責(zé)任，提出了處理意見和防范措施的建議，并取得一致意見，現(xiàn)將有關(guān)情況綜合報(bào)告如下：
??????? 一、事故有關(guān)單位情況
??????? (一)事故單位
??????? 青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司，嶗山區(qū)中韓街道午山社區(qū)改造項(xiàng)目配套市政道路橫一路(以下簡稱“橫一路”)施工單位；住所：青島市四方區(qū)清江路6號；法人代表：聶娜娜;總經(jīng)理：張鋼；注冊資本：壹仟萬元整；公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營；工程總承包；市政工程施工；園林綠化施工；公路工程施工；管道安裝(不含壓力管道)；建筑勞務(wù)分包等；資質(zhì)情況:市政公用工程施工總承包叁級；安全生產(chǎn)許可證編號:(魯)JZ安許證字[2014]02-0150。
??????? 安全管理情況：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員經(jīng)過了專門安全培訓(xùn)并經(jīng)考核合格；企業(yè)建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；按規(guī)定設(shè)置了專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備了專職的安全管理人員；企業(yè)對從業(yè)人員進(jìn)行了“三級”安全教育培訓(xùn)；制訂了事故應(yīng)急救援預(yù)案；但施工現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查制度不落實(shí)。
??????? (二)事故有關(guān)單位
??????? 青島魯商置地發(fā)展有限公司，橫一路建設(shè)單位；住所：青島市嶗山區(qū)松嶺路72號-2號網(wǎng)點(diǎn)；法人代表姓名：李彥勇；注冊資本：伍仟萬圓整；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營及營銷策劃，物業(yè)管理；建筑材料銷售。
??????? (三)項(xiàng)目概況
??????? 橫一路項(xiàng)目工地系午山片區(qū)改造的市政配套工程，由嶗山區(qū)市政公用局委托青島魯商置地發(fā)展有限公司進(jìn)行代建，施工內(nèi)容主要為鋪設(shè)雨水、污水、給水管道、電力管廊、道路修建、綠化等。2014年6月份青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司正式進(jìn)場施工。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
??????? 10月底青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司項(xiàng)目部對橫一路電力管廊KO+130～KO+160段進(jìn)行了土方開挖(事故發(fā)生時管廊長約40米，寬約3.5米,深約5米)，開挖的管廊未采取放坡或支護(hù)措施，10月30、31日因下雨，項(xiàng)目停工。
??????? 2014年11月1日8時許，青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司木工領(lǐng)班井延華帶領(lǐng)劉龍兵等4個人下到管廊西端支模，收拾因下雨停工遺留在現(xiàn)場的工具。8時30分許，力工王安國從項(xiàng)目部來到管廊東端并下到底部準(zhǔn)備撿起自己的鐵锨。站在管廊南側(cè)地面上的井延華發(fā)現(xiàn)后，提醒王安國管廊有塌方危險，王安國聽到后從管廊底部撿起鐵锨欲立即離開，跑了約兩三步管廊東端北側(cè)立面發(fā)生塌方，將王安國掩埋，井延華和材料員高琨等5人急忙下到管廊塌方處救人，并撥打了120、119救援電話。井延華打完電話后發(fā)現(xiàn)塌方處溝壁發(fā)生松動，立即通知5名救援人員撤離現(xiàn)場，撤離過程中發(fā)生了二次塌方，材料員高琨腹部以下被掩埋，右下肢被砸傷，旋即獲救，并被趕到現(xiàn)場的120車輛送往醫(yī)院救治。
??????? 事故發(fā)生后，項(xiàng)目部啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，立即組織兩臺挖掘機(jī)進(jìn)行救援，不久嶗山消防大隊(duì)官兵趕到。在消防大隊(duì)現(xiàn)場指揮員指揮下，各方救援力量共同努力，至12時30分許，王安國被救出，120急救人員確認(rèn)王安國已經(jīng)死亡。
??????? 區(qū)政府區(qū)長楊鵬鳴，副區(qū)長趙鐳、王斌和各相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)，相繼趕赴事故現(xiàn)場，部署救援、事故調(diào)查和善后處置等工作。區(qū)公安分局對項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李秉憲等人依法進(jìn)行了控制。8時50分，嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到區(qū)政府應(yīng)急辦電話通知后，工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場調(diào)查了解情況，并按照規(guī)定報(bào)告事故。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
??????? 此次事故造成1人死亡(死者信息見附件2)，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約70萬元。
??????? 四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
??????? (一)直接原因
??????? 青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司未按施工規(guī)范對管廊進(jìn)行放坡或支護(hù)，導(dǎo)致管廊立面因雨水浸潤發(fā)生塌方，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，現(xiàn)場管理人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，施工人員安全意識淡薄，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，對管廊立面因雨水浸潤存在的塌方危險性缺乏足夠認(rèn)識，冒險進(jìn)入施工現(xiàn)場，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 2、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人張鋼未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司作為建設(shè)單位，組織隱患排查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工企業(yè)的違規(guī)行為和事故隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 4、嶗山區(qū)市政公用局作為市政工程建設(shè)的行政主管部門，對項(xiàng)目施工疏于監(jiān)管，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 綜合以上分析，根據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認(rèn)定該事故是一起由于生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實(shí)不到位，從業(yè)人員缺乏安全意識造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
??????? (一)責(zé)任認(rèn)定
??????? 1、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司違反《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》(GB50268-2008)的規(guī)定，管廊施工未按規(guī)定進(jìn)行放坡或支護(hù)；違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第四條和《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，安全教育不到位；違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，現(xiàn)場安全管理不力，對從業(yè)人員的違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并有效地糾正，對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。
??????? 2、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人張鋼違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項(xiàng)的規(guī)定，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司，未切實(shí)履行對施工單位的安全監(jiān)管職責(zé)，對該起事故負(fù)有一定責(zé)任。
??????? 4、嶗山區(qū)市政公用局未認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，未建立工程巡查制度，未及時發(fā)現(xiàn)并制止施工企業(yè)的違章違規(guī)行為，對該起事故負(fù)有一定責(zé)任。
??????? (二)處理建議
??????? 1、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司違反《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》(GB50268-2008)的規(guī)定，管廊未按規(guī)定進(jìn)行放坡或支護(hù)；違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第四條和《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，安全教育不到位；違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，現(xiàn)場安全管理不到位。建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)的規(guī)定，給予青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司罰款人民幣壹拾貳萬元整的行政處罰。
??????? 2、青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人張鋼，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項(xiàng)的規(guī)定，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人張鋼依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)的規(guī)定作出罰款上一年個人年收入30%的行政處罰。
??????? 3、青島魯商置地發(fā)展有限公司未切實(shí)履行對施工單位的安全監(jiān)管職責(zé)。建議由嶗山區(qū)市政公用局責(zé)令青島魯商置地發(fā)展有限公司對該項(xiàng)目進(jìn)行停工整頓，徹底排查并消除隱患，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會辦公室。
??????? 4、嶗山區(qū)市政公用局未有效履行行業(yè)主管部門的安全監(jiān)管職責(zé)，對項(xiàng)目施工疏于管理，建議嶗山區(qū)市政公用局針對本次事故反映出的問題向區(qū)政府作出深刻檢查，對局內(nèi)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，將處理結(jié)果報(bào)區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會辦公室。
??????? 六、事故防范和整改措施
??????? 為吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
??????? (一)青島潤天豐實(shí)業(yè)有限公司要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對本次事故進(jìn)行深刻反思，對施工過程中各種違規(guī)違章問題進(jìn)行認(rèn)真整改。以此次事故作為案例切實(shí)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識；認(rèn)真開展應(yīng)急救援預(yù)案演練，提高員工的應(yīng)急能力；公司主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行職責(zé)，定期召開安全生產(chǎn)工作會議，及時了解和掌握本單位安全生產(chǎn)管理狀況，嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理職責(zé)，督促和檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，加大現(xiàn)場安全管理和隱患排查力度，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
??????? (二)青島魯商置地發(fā)展有限公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行對施工單位的安全監(jiān)管職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止此類事故的發(fā)生。
??????? (三)政府行業(yè)主管部門要切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，建立健全安全生產(chǎn)工作機(jī)制，并將責(zé)任落實(shí)到具體部門和個人，要組織全局工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，明確監(jiān)管職責(zé)。要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出的問題對轄區(qū)內(nèi)所有市政工程進(jìn)行一次拉網(wǎng)式排查，堅(jiān)決糾正各類違法違規(guī)施工現(xiàn)象，要將排查結(jié)果及時報(bào)區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會辦公室。
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