2017年7月4日9時20分左右，位于市區(qū)海純西路北側(cè)新洋港南岸的江蘇鹽城水利建設(shè)有限公司倉庫，在切割廢棄鋼梁過程中發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約99.8萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號）相關(guān)規(guī)定，對該起事故實行提級調(diào)查。市政府委托市安監(jiān)局會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、水利局等部門和單位組成事故調(diào)查組對事故進行調(diào)查。同時，邀請市檢察院派員參加，并聘請技術(shù)專家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過查勘事故現(xiàn)場、查閱相關(guān)資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人并根據(jù)專家論證意見，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和事故原因，認定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對相關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故相關(guān)單位概況

江蘇鹽城水利建設(shè)有限公司（以下簡稱鹽城水建公司）。該公司成立于1983年10月4日，前身為鹽城市水利建筑工程處，2008年成建制、承債式轉(zhuǎn)企改制為民資控股有限責(zé)任公司，國有股占35%，由鹽城市農(nóng)業(yè)水利發(fā)展投資集團有限公司（以下簡稱市農(nóng)水集團）持有，65%的股份由公司管理層、中層員工和部分技術(shù)骨干持有。2017年5月份，公司總部由原來亭湖區(qū)毓龍街道搬遷到現(xiàn)址鹽都區(qū)鹽龍街道緯四路1號辦公，法定代表人王標(biāo)，注冊資本10000萬元人民幣，下設(shè)辦公室、工程部、市場部、設(shè)備租賃公司、質(zhì)量檢測公司等部門，經(jīng)營范圍為承包境外水利水電工程及境內(nèi)國際招標(biāo)工程，對外派遣實施上述境內(nèi)工程所需的勞務(wù)人員，具有水利水電工程施工總承包壹級、通航建筑工程專業(yè)承包壹級、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包、橋梁工程專業(yè)承包、市政公用工程施工總承包資質(zhì)。

（二）倉庫搬遷基本情況

因鹽城水建公司已搬遷，為將倉庫場地交給市國土局土地儲備中心，公司明確由設(shè)備租賃公司牽頭負責(zé)對倉庫部分舊設(shè)備和周轉(zhuǎn)材料進行處理。按照公司舊設(shè)備、周轉(zhuǎn)材料報廢與處理相關(guān)流程，2017年6月5日，鹽城水建公司對外發(fā)布舊設(shè)備、周轉(zhuǎn)材料對外招標(biāo)出售公告。根據(jù)公告要求，每個投標(biāo)人繳納投標(biāo)保證金10萬元后，按照“價高者競得”原則，最終確定孫正庭、王佑成等9名社會自然人中標(biāo)。

2017年6月12日，孫正庭等人到倉庫提取并處置貨物。期間，倉庫值班員陳德朗向設(shè)備租賃公司經(jīng)理朱士飛提出留下一根廢棄鋼梁給自已變賣，得到了朱士飛的同意。陳德朗選中的廢棄鋼梁實為孫正庭拍得，因?qū)ν庹袠?biāo)公告和報價單中約定，所拍得的貨物最終價格以鹽城水建公司安排過磅后實際重量計算。

（三）廢棄鋼梁基本情況

該鋼梁截面為長方體，由兩節(jié)組成，中間用螺栓連接，每節(jié)長約6.3米，高52厘米，寬50厘米，由厚度為12毫米的鋼板焊接而成，總重約2.5噸。由于廢棄鋼梁的兩節(jié)邊側(cè)各焊有一塊鋼耳板，擺放地面時造成下平面與地面呈25°左右夾角，上棱邊離地約20～30厘米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年7月4日8時左右，鹽城水建公司設(shè)備租賃公司經(jīng)理朱士飛和保管員高勇組織人員，將倉庫剩余設(shè)備和周轉(zhuǎn)材料運往公司新倉庫，留下了陳德朗選要的一根廢棄鋼梁。

陳德朗聯(lián)系了一家廢品收購門市部，雙方談妥出售廢棄鋼梁事宜。陳德朗用電動三輪車將廢品收購人員聶玉東（氣割操作工）及氣割設(shè)備運到現(xiàn)場。為運輸方便，聶玉東操作氣割設(shè)備，將廢棄鋼梁切割成三段，兩端段長度分別為3.3米和3.4米，中間段5.9米，重約1200公斤。9時20分左右，完成切割作業(yè)后，聶玉東發(fā)現(xiàn)應(yīng)倒覆的中間段仍未倒覆，于是就俯伏于地面，在鋼梁中部稍偏右位置將頭伸進鋼梁與地面的縫隙處，檢查未傾覆原因。這時，已切割分離的鋼梁中間段突然傾覆，致使其頭部被壓在鋼梁下。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，陳德朗大聲呼救，并先后撥打“120”和“110”。在附近從事新洋港石駁岸施工的作業(yè)人員聞訊后，立即趕到現(xiàn)場，用鋼管等工具翹起鋼梁，將聶玉東救出。“120”醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，確認聶玉東已死亡。

（三）善后處理情況

接到事故報告后，市公安局亭湖分局、亭湖區(qū)毓龍街道辦事處參與協(xié)調(diào)，穩(wěn)控死者家屬情緒，協(xié)助開展善后處理工作。2017年7月5日，與死者家屬達成賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡。聶玉東，男，1975年1月26日出生，公民身份號碼：320911197501261570，氣割操作工，證書號碼：T320911197501261570，住址：鹽城市鹽都區(qū)張莊辦事處東升村五組300號。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約99.8萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

由于廢棄鋼梁擺放處地面不平且存有部分磚石塊體，加之肢解切割線面較長，特別是對與地面接觸面切割存在一定難度，極易造成肢解切割點局部切割不透及磚石塊擱置等外力影響，形成暫時不易倒覆現(xiàn)象。操作人員在完成切割作業(yè)后，發(fā)現(xiàn)鋼梁中間段未倒覆，也未能及時預(yù)見鋼梁中間段存在隨時可能倒覆的危險因素，在未采取任何安全保護措施的情況下，盲目將頭伸進廢棄鋼梁與地面間的縫隙中，當(dāng)鋼梁中間段突然倒覆時躲避不及，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.公司安全生產(chǎn)責(zé)任制未能有效落實，安全管理制度執(zhí)行不力，安全教育和培訓(xùn)工作開展不到位，職工安全生產(chǎn)意識不強。

2.現(xiàn)場安全管理工作不落實，對外來單位施工人員未進行安全教育和培訓(xùn)，對熱切割、吊裝等危險作業(yè)未落實安全管理人員進行現(xiàn)場管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)部門及單位履職情況

根據(jù)《鹽城市政府有關(guān)部門和單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》（鹽政發(fā)〔2017〕39號），市水利局依法負責(zé)全市水利行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，指導(dǎo)、監(jiān)督全市水利工程建設(shè)和運行的安全生產(chǎn)工作，具體負責(zé)管轄工程的安全生產(chǎn)工作。

根據(jù)鹽城市人民政府2008年11月22日專題會議精神，將市國資委持有的鹽城水建公司35%的股權(quán)，劃歸市農(nóng)水集團持有。資產(chǎn)（股權(quán)）劃轉(zhuǎn)后，凡成建制劃轉(zhuǎn)的企事業(yè)單位，原有的單位隸屬關(guān)系、管理權(quán)限、單位及人員性質(zhì)保持不變；股權(quán)劃轉(zhuǎn)的，原有的國有董事、監(jiān)事管理方式暫保持不變。2013年，市農(nóng)水集團成為江蘇銀寶控股集團有限公司（以下簡稱江蘇銀寶集團）全資子公司。

亭湖區(qū)毓龍街道辦事處及鹽都區(qū)鹽龍街道辦事處對轄區(qū)范圍內(nèi)安全生產(chǎn)工作負全面監(jiān)管責(zé)任，其安監(jiān)站在街道辦事處的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)對轄區(qū)范圍內(nèi)安全生產(chǎn)工作實施綜合監(jiān)管，指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查街道有關(guān)站所（中心）、村（居）委會、生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)工作，制定年度安全生產(chǎn)大檢查、監(jiān)督檢查計劃，并組織實施。

經(jīng)調(diào)查，2008年鹽城水建公司由原鹽城市水利建筑工程處成建制、承債式轉(zhuǎn)企改制為民資控股公司后，市水利局不再參與鹽城水建公司的經(jīng)營管理工作，只是對該公司中標(biāo)的由市水利局組織的項目進行安全監(jiān)督管理。

市農(nóng)水集團為鹽城水建公司參股公司，集團法定代表人陳立昌任鹽城水建公司副董事長，每年國有資產(chǎn)參股的收益部分直接通過市國資委匯繳市財政專戶。長期以來，市國資委、江蘇銀寶集團、市農(nóng)水集團未對鹽城水建公司履行過安全監(jiān)管相關(guān)責(zé)任。

亭湖區(qū)毓龍街道辦事處所屬的洋中社區(qū)每年與鹽城水建公司簽訂《企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任書》、《消防安全責(zé)任書》等，但對轄區(qū)內(nèi)央企、省屬、市屬企業(yè)缺少日常監(jiān)督檢查，街道安監(jiān)站多年來未將鹽城水建公司納入年度安全生產(chǎn)大檢查、監(jiān)督檢查計劃中，未對其進行過安全生產(chǎn)檢查。2017年5月23日全市安全生產(chǎn)工作推進會召開后，毓龍街道結(jié)合“安全生產(chǎn)月”活動，雖組織開展了轄區(qū)單位（場所）內(nèi)部廚房安全檢查、夏季高溫大檢查等活動，但未能覆蓋到鹽城水建公司，未認真貫徹落實《鹽城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)加強大市區(qū)中央及省和市屬企業(yè)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管工作意見的通知》（鹽政辦發(fā)〔2015〕25號）精神。

鹽都區(qū)鹽龍街道辦事處及其相關(guān)單位，針對鹽城水建公司在建的辦公大樓項目，多次組織開展安全檢查活動。全市安全生產(chǎn)工作推進會召開后，鹽龍街道安監(jiān)服務(wù)中心轉(zhuǎn)發(fā)了《鹽都區(qū)安監(jiān)系統(tǒng)安全生產(chǎn)檢查月和安全生產(chǎn)執(zhí)法專項行動月實施方案》，街道安委會召開專項行動會議，動員和部署開展各項工作。

六、事故責(zé)任認定及處理建議

1.聶玉東，男，42歲，廢品收購及切割作業(yè)人員。安全生產(chǎn)意識淡薄，未對危險有害因素進行辨識，采取有效安全措施，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.陳德朗，男，54歲，倉庫值班員。安全生產(chǎn)意識淡薄，在處置接手的廢棄鋼梁過程中，未承擔(dān)相應(yīng)的安全管理責(zé)任，危險作業(yè)時監(jiān)護不到位，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對其進行行政處罰，鹽城水建公司按相關(guān)法律和規(guī)章對其進行處理。

3.朱士飛，男，51歲，中共黨員，設(shè)備租賃公司經(jīng)理。現(xiàn)場安全管理不力，違規(guī)處置廢棄鋼梁，對熱切割、吊裝等危險作業(yè)未落實安全管理人員進行現(xiàn)場管理，對外來單位施工人員未進行安全教育和培訓(xùn)，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對其進行行政處罰，鹽城水建公司按相關(guān)法律和規(guī)章對其進行處理。

4.郭智勇，男，44歲，鹽城水建公司安全部經(jīng)理。安全教育和培訓(xùn)工作開展不到位，對事故的發(fā)生負有次要責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對其進行行政處罰，市水利局提請發(fā)證機關(guān)暫扣其《水利水電施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理三類人員考核證書（C類）》3個月。

5.周順釗，男，56歲，鹽城水建公司董事、副總經(jīng)理，分管設(shè)備租賃公司。對其分管的設(shè)備租賃公司管理不到位，對倉庫搬遷工作及安全監(jiān)督工作情況失察，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對其進行行政處罰，市水利局提請發(fā)證機關(guān)暫扣其《水利水電施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理三類人員考核證書（B類）》3個月。

6.印少林，男，55歲，鹽城水建公司董事、黨委副書記、工會主席，負責(zé)工會工作，分管安全生產(chǎn)。對倉庫搬遷安全管理工作監(jiān)督、指導(dǎo)不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對其進行行政處罰，市水利局提請發(fā)證機關(guān)暫扣其《水利水電施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理三類人員考核證書（A類）》3個月。

7.王標(biāo)，男，52歲，鹽城水建公司董事長、總經(jīng)理、黨委書記，主持全面工作，分管經(jīng)營、財務(wù)工作。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，對倉庫搬遷的實施工作及安全監(jiān)督工作督查指導(dǎo)不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對其進行行政處罰。

8.鹽城水建公司。安全生產(chǎn)責(zé)任制未能有效落實，安全教育和培訓(xùn)工作未能做到全員全覆蓋，公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不力，現(xiàn)場安全管理混亂，對熱切割、吊裝等危險作業(yè)未落實安全管理人員進行現(xiàn)場管理，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由市安監(jiān)局對其進行行政處罰。

9.毓龍街道辦事處。負責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)安全生產(chǎn)全面監(jiān)管工作，未能全面落實全市安全生產(chǎn)工作推進會精神，對轄區(qū)內(nèi)中央及省屬和市屬企業(yè)安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有一定責(zé)任，責(zé)成毓龍街道辦事處向亭湖區(qū)人民政府作深刻的書面檢查。

10.市農(nóng)水集團。作為國有公司，是鹽城水建公司參股公司，長期以來未對鹽城水建公司履行過安全監(jiān)管相關(guān)責(zé)任，責(zé)成該公司向市國資委作書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）鹽城水建公司要充分吸取這起事故的教訓(xùn)，強化安全生產(chǎn)法治觀念，認真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提升全員安全生產(chǎn)意識，認真開展隱患排查治理，切實加強對外來單位施工人員的管理，對熱切割、吊裝等危險作業(yè)要落實安全管理人員進行現(xiàn)場管理，落實安全措施，切實提高安全生產(chǎn)管理水平。

（二）國有公司應(yīng)在履行安全生產(chǎn)責(zé)任中起帶頭示范作用，市國資委、江蘇銀寶集團、市農(nóng)水集團要理清對鹽城水建公司安全管理關(guān)系，加強安全管理工作，同時，市國資委要舉一反三，對所有控股和參股公司提高安全生產(chǎn)工作要求，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大安全檢查和隱患排查治理力度，加強安全風(fēng)險辨識和管控，堅決防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（三）亭湖區(qū)人民政府、毓龍街道辦事處以及鹽都區(qū)鹽龍街道辦事處要認真落實安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，加強對轄區(qū)范圍內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進行監(jiān)督檢查，特別是要加強對轄區(qū)內(nèi)中央及省屬和市屬企業(yè)安全管理工作，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（四）各地、各有關(guān)部門和單位要認真結(jié)合本地區(qū)、本行業(yè)實際，深入開展大排查大整治工作，嚴格排查管控重大安全風(fēng)險，徹底整治重大事故隱患，切實落實安全防范措施，確保安全生產(chǎn)。