1.事故概況
2015年4月21日7時(shí)43分，21003次貨物列車（江岸機(jī)務(wù)段司機(jī)張會(huì)亮、學(xué)習(xí)司機(jī)寇勇柯值乘HXD1B型222號(hào)機(jī)車，編組49輛，換長(zhǎng)60.3，總重4251.1噸），運(yùn)行至武漢北站一場(chǎng)進(jìn)站停車過程中，機(jī)后第32位（C70H 1510594，重車，裝載煉焦精煤）、33位（C70 1618731，重車，裝載煉焦精煤）車輛在1007#/1009#道岔處脫軌，影響麻武下行聯(lián)絡(luò)線以及武漢北站一場(chǎng)下行接入列車和調(diào)車作業(yè)。經(jīng)處理，10時(shí)10分開通麻武下行聯(lián)絡(luò)線，影響麻武下行聯(lián)絡(luò)線行車2小時(shí)27分。構(gòu)成鐵路交通一般B4類事故。
2.事故原因
武漢橋工段武漢北線路車間下行到達(dá)場(chǎng)工區(qū)在更換1007＃道岔曲股護(hù)軌時(shí)，盲目采用加裝護(hù)軌調(diào)整片方式調(diào)整護(hù)軌平直段輪緣槽寬度，導(dǎo)致安裝護(hù)軌第1-5位螺栓的螺帽時(shí)達(dá)不到工藝要求，后因作業(yè)回檢制度不落實(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整治護(hù)軌螺栓的松動(dòng)脫落問題。當(dāng)列車通過護(hù)軌時(shí)，在震動(dòng)作用力下，造成護(hù)軌第1-4位護(hù)軌螺栓脫落、第5位護(hù)軌螺栓松動(dòng)，導(dǎo)致21003次機(jī)后第32位車輛的前臺(tái)車的前輪對(duì)右側(cè)輪輪緣碾壓上前端護(hù)軌頭致其前端護(hù)軌頭部進(jìn)一步與曲基本軌密貼，車輪沿護(hù)軌非作用邊運(yùn)行，左側(cè)爬上鋼軌，導(dǎo)致32位、33位車輛前后臺(tái)車脫軌。
3.事故責(zé)任
武漢橋工段全部責(zé)任。
4.事故教訓(xùn)
這起事故是一起典型的因管理不到位、作業(yè)控制不到位導(dǎo)致的責(zé)任作業(yè)事故，暴露出武漢橋工段、工務(wù)處和其他相關(guān)部門、單位在安全管理上存在諸多問題和漏洞，教訓(xùn)極其深刻。一是工區(qū)基本職責(zé)落實(shí)不到位。工區(qū)作業(yè)回檢制度不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)問題意識(shí)不強(qiáng)，日常重點(diǎn)設(shè)備巡查不到位，重點(diǎn)病害整治不及時(shí)。二是車間干部作風(fēng)漂浮、現(xiàn)場(chǎng)盯控不力。更換1007#道岔護(hù)軌作業(yè)時(shí)，車間干部履職不到位，未對(duì)作業(yè)質(zhì)量、作業(yè)效果進(jìn)行跟蹤檢查，也未盯控落實(shí)，完全喪失了現(xiàn)場(chǎng)盯控把關(guān)作用。三是專業(yè)管理不到位。工務(wù)處日常監(jiān)督檢查不到位，“重正線、輕站線”、“重集中修、輕養(yǎng)護(hù)維修”的問題比較突出，導(dǎo)致日常安全檢查的范圍、頻次不均衡，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)部分車間、工區(qū)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)低下、管理制度不落實(shí)的情況。
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