事故經(jīng)過(guò)

　　2003年7月3日早班，譚祖成在譚家山煤礦三工區(qū)-225水平東頭下山絞車房操作絞車運(yùn)行。早上5時(shí)50分，下車場(chǎng)發(fā)了提升信號(hào)到上車場(chǎng)，上車場(chǎng)打點(diǎn)工楊四清回了信號(hào)以后，發(fā)出信號(hào)到絞車房，通知譚祖成開(kāi)絞車。絞車運(yùn)行了4分鐘后，提了5桶煤上來(lái)進(jìn)入上車場(chǎng)。5桶煤過(guò)了上車場(chǎng)阻車器快到岔道處時(shí)，掛鉤工黃東紅到岔道口扯主栓，沒(méi)有扯出來(lái)。絞車這個(gè)時(shí)候沒(méi)有減速，仍在繼續(xù)運(yùn)行，掛鉤工陽(yáng)國(guó)雄看到絞車沒(méi)有減速、停車，就大聲喊“不能絞了，絞不得了”。打點(diǎn)工楊四清馬上打停點(diǎn)到絞車房，示意停止絞車。但由于譚祖成睡著了，沒(méi)有聽(tīng)到停的鈴聲，也沒(méi)有看深度指示度，沒(méi)有停車。絞車一直沒(méi)有停，5桶煤沿著道岔進(jìn)入重車道后，前面的2個(gè)礦車脫軌撞倒空車道里的空礦車，鋼絲繩被拉斷，空車被撞得脫軌后撞到車場(chǎng)巷道分岔處的左幫上，將記碼的周伯夷的頭部擠住。

　　事故發(fā)生后，黃東紅、陽(yáng)國(guó)雄等人趕到事故發(fā)生地點(diǎn)，看到周伯夷的頭部被擠扁，已經(jīng)死亡。這時(shí)，譚祖成也來(lái)到事故地點(diǎn)。楊四清去信號(hào)室打電話到-375水平叫來(lái)運(yùn)輸隊(duì)長(zhǎng)，然后通過(guò)電話報(bào)告了三工區(qū)，將死者搶救出來(lái)。

　　事故原因分析

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　　（1）提升絞車司機(jī)在絞車提升過(guò)程中睡覺(jué)，違章作業(yè)，礦車提升至上車場(chǎng)后沒(méi)有及時(shí)減速、停車，導(dǎo)致主聯(lián)接栓沒(méi)有扯出，重車沿道岔進(jìn)入重車道后脫軌，是造成本次事故的直接原因。

　　（2）記碼工違章睡在車場(chǎng)空車道內(nèi)的礦車上記碼，是造成本次事故的另一直接原因。

　?。?）提升絞車沒(méi)有減速功能保護(hù)裝置和過(guò)負(fù)荷保護(hù)裝置，導(dǎo)致提升重車進(jìn)入車場(chǎng)以后，沒(méi)有示警、減速，也是造成本次事故的一個(gè)直接原因。

　　（二）事故的間接原因

　?。?）違章指揮。譚家山煤礦三工區(qū)機(jī)電隊(duì)安排沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格取得操作資格證的譚祖成獨(dú)自上崗進(jìn)行絞車操作。譚家山煤礦規(guī)定特種作業(yè)人員不得隨便調(diào)動(dòng)，安排特種作業(yè)人員應(yīng)先培訓(xùn)再考核、考核合格取得操作資格證后方可安排上崗作業(yè)，三工區(qū)違反譚家山煤礦關(guān)于特種作業(yè)管理的有關(guān)規(guī)定，將沒(méi)有經(jīng)過(guò)理論培訓(xùn)、沒(méi)有經(jīng)過(guò)考核取得操作資格證的譚祖成調(diào)去機(jī)電隊(duì)跟班開(kāi)絞車。