2016年11月4日10點50分左右，在湖南晨通汽車部件有限公司焊接車間3區(qū)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約89.46萬元 (不含事故罰款)。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）及《益陽市人民政府辦公室關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（益政辦發(fā)[2013]19號）規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準，依法成立了由市安監(jiān)局牽頭的事故調(diào)查組，市安監(jiān)局副局長劉軼才任組長，益陽高新區(qū)管委會、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會為成員單位，并邀請市檢察院參加事故調(diào)查。

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、制作詢問筆錄、收集相關(guān)書證、物證等資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故概況

(一)事故時間：2016年11月4日10點50分

(二)事故地點：湖南晨通汽車部件有限公司焊接車間3區(qū)

(三)事故責(zé)任單位：湖南晨通汽車部件有限公司

(四)事故類別：高墜事故

(五)傷亡人數(shù)：死亡1人

(六)直接經(jīng)濟損失：89.46萬元(不含事故罰款)

二、事故基本情況

（一）事故責(zé)任單位基本情況

湖南晨通汽車部件有限公司（以下簡稱晨通公司）成立于2011年5月25日，統(tǒng)一信用代碼914309005743476520，公司住所：益陽市高新區(qū)東部新區(qū)高新大道北，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）,法定代表人：文建彪，注冊資本：伍佰萬元整，經(jīng)營范圍：汽車零配件、沖壓件的制造、銷售；各種機械加工件生產(chǎn)與銷售；鋼結(jié)-構(gòu)制作與銷售；模具研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷售；五金制品、緊固件的生產(chǎn)、加工、銷售；自營和代理各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。

2015年6月3日，晨通公司將公司土地、房屋及設(shè)備作價1420萬與益陽振宇機械有限公司合并，合并后實行兩塊牌子一套班子，文建彪任公司董事長，邱練軍任總經(jīng)理，公司成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長江樂波（未經(jīng)安全培訓(xùn)合格上崗），專職安全員廖薈珊（未經(jīng)安全培訓(xùn)合格）。公司有員工四十多人。

（二）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于晨通公司焊接車間第3區(qū)西邊行車下部，該焊接車間上部裝有10噸手柄行車，手柄行車離地面約8米，地面散落有腳手架各部件，且已變形，上部手柄行車電動葫蘆電線裸露，行車控制線完好。

（三）死者基本情況

徐克臣，男，50歲，身份證號：432301196601264012，家住金銀山街道辦事處，工作單位晨通公司（益陽振宇），工種為電工，電工證有效期至2018年4月，無登高作業(yè)證。

三、事故經(jīng)過及救援情況

2016年11月4日上午8點多，晨通公司焊接車間主任邢云貴安排公司電工徐克臣給車間1區(qū)電機接線，安排電工廖薈珊（電工證已過期）對車間3區(qū)上部10噸行車進行手柄更換（換為遙控手柄），在10噸行車下部準備有一個約7米高的腳手架，9點多，邢云貴扶著腳手架，廖薈珊上腳手架頂部開始工作，10點多，徐克臣來到廖薈珊這邊，看到廖薈珊還沒更換好遙控手柄，知道一人操作不方便，主動要求幫忙，于是邢云貴扶著腳手架讓徐克臣上腳手架，徐克臣上腳手架后，邢云貴離開，此時腳手架無人看護，徐克臣與廖薈珊并排蹲在腳手架上對手柄行車的電機進行拆線（徐克臣與廖薈珊兩人此時為方便操作，將安全繩扎在腰上，未按要求掛在行車一端固定位置），蹲著操作不久，徐克臣想站起來伸一下腰，剛站起來，腳手架開始晃動，徐克臣重心不穩(wěn)，于是去抱行車電機，沒抱著，身體向后仰，緊接著腳手架垮塌，徐克臣隨垮塌的腳手架摔至地面，在腳手架垮塌瞬間，廖薈珊感覺情況不妙順勢抓住了手柄行車控制線，懸在空中。事故發(fā)生后，車間其它員工迅速開來叉車將廖薈珊接下來，徐克臣摔到地面后頭部流血、受傷嚴重，事故現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話， 20分鐘后，急救人員趕到，隨即將徐克臣送至醫(yī)專附屬醫(yī)院搶救，因受傷嚴重經(jīng)醫(yī)院搶救無效于下午5點死亡。

事故發(fā)生后，晨通公司全力配合醫(yī)院做好對徐克臣的搶救工作，并對其家屬進行安撫，同時向會龍山街道辦事處報告事故情況。徐克臣經(jīng)搶救無效死亡后，晨通公司積極處理善后事宜，與死者家屬協(xié)商一致，并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后工作平穩(wěn)有序，未造成其它負面影響。

四、事故的原因及性質(zhì)

（一）事故的直接原因

1.徐克臣、廖薈珊無登高作業(yè)資質(zhì)，安全意識淡薄，未嚴格遵守安全操作規(guī)程，未按要求佩掛安全繩，在未確保安全的情況下進行操作，操作過程中腳手架下未安排專人看護。

2、事故中坍塌的腳手架高約7米，由三套腳手架搭接而成，載荷不夠，腳手架上同時站兩人超重，操作過程中腳手架失穩(wěn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故的間接原因

1、晨通公司企業(yè)主體責(zé)任落實不力，管理制度及操作規(guī)程不完善，焊接車間安全管理不到位，教育和督促員工嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力。

2、晨通公司未按要求組織公司員工進行安全培訓(xùn)教育，安全管理人員均未經(jīng)培訓(xùn)合格上崗，員工安全意識淡薄。

3、晨通公司對設(shè)施設(shè)備安全狀況不重視，未安排專人對使用的腳手架進行必要的維護保養(yǎng)，員工上腳手架操作前未進行必要的安全、技術(shù)交底，并安排專人看護。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，湖南晨通汽車部件有限公司“11·4”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

（一）對事故責(zé)任人員的處理建議

1、文建彪，晨通公司法人代表、董事長，主持公司全面工作，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對公司員工違章操作行為發(fā)現(xiàn)和督促整改不及時，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定，建議由益陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予罰款的行政處罰。

2、邢云貴，晨通公司焊接車間主任兼職安全員，負責(zé)焊接車間的生產(chǎn)和現(xiàn)場管理，對車間安全管理不到位，安排工作時未按要求進行安全、技術(shù)交底，對員工違章操作行為未及時制止，扶員工上腳手架后擅自離開且未安排專人看護，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司依據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定給予處理。

3、廖薈珊，晨通公司員工，專職安全員，負責(zé)電工作業(yè)，未經(jīng)安全管理人員培訓(xùn)合格上崗，電工證已過期，無登高資質(zhì)，在車間主任安排其對行車更換手柄過程中，登高作業(yè)，不按要求佩掛安全繩，明知兩人一起在腳手架上操作存在安全隱患，仍然冒險作業(yè)，安全意識淡薄，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司依據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定給予處理。

4、徐克臣，晨通公司員工，負責(zé)電工作業(yè)，無登高資質(zhì)進行登高作業(yè)，不按要求佩掛安全繩，安全意識淡薄，操作過程中應(yīng)急處置不當，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

（二）對事故責(zé)任單位的處理建議。

晨通公司企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，管理制度與操作規(guī)程不健全，安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，對公司員工上崗資質(zhì)把關(guān)不嚴，教育和督促員工嚴格遵守安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不力，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，建議由益陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施

（一）晨通公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真總結(jié)事故發(fā)生的原因，切實加強對員工的安全教育培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)合格的人員不得上崗作業(yè)，特種作業(yè)人員必須持證上崗，教育和督促員工嚴格遵守安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，嚴禁違規(guī)、違章作業(yè)，提高員工安全意識，杜絕各類生產(chǎn)安全責(zé)任事故的發(fā)生。

（二）晨通公司要嚴格落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，結(jié)合公司安全生產(chǎn)特點以及車間人員特殊性，進一步完善各項規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全操作規(guī)程，加強對車間員工現(xiàn)場操作過程中的安全管理，加強設(shè)施設(shè)備的維護保養(yǎng)，并安排專人負責(zé)，有效防范生產(chǎn)安全責(zé)任事故的發(fā)生。