一、事件經(jīng)過(guò)：

2014年7月16日上午8時(shí)30分調(diào)度會(huì)，造氣車間主任匯報(bào)35噸鍋爐旋風(fēng)分離器進(jìn)口澆注料有脫落現(xiàn)象，需要外協(xié)施工隊(duì)修復(fù)，會(huì)后設(shè)備科立即聯(lián)系河南省澤中環(huán)保有限公司實(shí)施此項(xiàng)工作，造氣車間安排鍋爐技術(shù)員協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)處理修復(fù)事項(xiàng)。19點(diǎn)左右具備修補(bǔ)澆注料條件，由爐長(zhǎng)指定王某做監(jiān)護(hù)人，河南省澤中環(huán)保有限公司施工人員2人開始在35噸鍋爐旋風(fēng)分離器內(nèi)、分離器進(jìn)口進(jìn)行修補(bǔ)澆注料作業(yè)，19點(diǎn)30分鐘左右許河南省澤中環(huán)保有限公司施工人員1人出來(lái)休息，隨后有人聽見旋風(fēng)分離器內(nèi)有響聲，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某、車間安全員吳某及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人等急忙到旋風(fēng)分離器人孔處查看，發(fā)現(xiàn)施工人員石某從架板上墜落，現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員立即采取營(yíng)救措施把石某救出來(lái)后，發(fā)現(xiàn)石某頭部擦傷，緊急送醫(yī)院救治。

二、原因分析：

1、河南省澤中環(huán)保有限公司施工人員石某等在未接受作業(yè)前安全教育的情況下，進(jìn)入35噸鍋爐旋風(fēng)分離器進(jìn)口進(jìn)行修復(fù)澆注料作業(yè)，作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽，高處作業(yè)未佩戴安全帶，違章作業(yè)導(dǎo)致事件發(fā)生。

2、造氣車間未對(duì)外施工人員進(jìn)行作業(yè)前安全教育，未辦理受限空間作業(yè)證，對(duì)在35噸鍋爐旋風(fēng)分離器進(jìn)口修復(fù)澆注料作業(yè)的危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)分析不足，架板沒有固定好，沒有采取足夠的安全防范措施。

3、造氣車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人對(duì)本次作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)教育不足，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠，危險(xiǎn)因素辨識(shí)不足，相應(yīng)的防范措施不到位；本次作業(yè)未進(jìn)行安全教育，未辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)證，對(duì)違反特殊作業(yè)規(guī)程的行為未進(jìn)行制止就許可作業(yè)。

4、造氣車間負(fù)責(zé)人對(duì)本次作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)特殊作業(yè)規(guī)程掌握不夠，對(duì)作業(yè)安全教育和作業(yè)前未辦理作業(yè)證、安全措施不落實(shí)等違反特殊作業(yè)規(guī)程行為未進(jìn)行有效監(jiān)督和管理。

5、監(jiān)護(hù)人王某沒有正確行使監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，不熟悉特殊作業(yè)規(guī)程以及監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，對(duì)受限空間作業(yè)外施工人員的違章行為不進(jìn)行制止，未落實(shí)安全措施，監(jiān)護(hù)不到位。

6、設(shè)備科作為本次35噸鍋爐修復(fù)項(xiàng)目主管部門，對(duì)該施工隊(duì)本次作業(yè)前安全培訓(xùn)和作業(yè)前交底情況未進(jìn)行協(xié)調(diào)和落實(shí)，對(duì)本次施工作業(yè)未盡到監(jiān)管職責(zé)。

三、防范措施：

1、要結(jié)合繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)的要求，真正按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，從物、人、環(huán)境、管理四方面查找我們安全管理工作中存在的隱患和問(wèn)題，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與項(xiàng)目進(jìn)度的關(guān)系，當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)伍和人員未認(rèn)真落實(shí)安全防范措施和沒有按照制度規(guī)定正確使用安全防護(hù)用品時(shí)，嚴(yán)格禁止作業(yè)或施工。

2、加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)及施工內(nèi)容的危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)分析，對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)分析認(rèn)真采取安全防范措施，并嚴(yán)格落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)外施工作業(yè)人員的入廠前安全教育，認(rèn)真組織外施工人員對(duì)危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)分析進(jìn)行學(xué)習(xí)，做好作業(yè)前的安全交底，確保外施工作業(yè)前完成入廠安全教育和屬地單位安全教育，保留培訓(xùn)記錄。

3、嚴(yán)格遵守檢維修安全作業(yè)和特殊作業(yè)規(guī)程，嚴(yán)格按章辦事，杜絕違章作業(yè)和違章指揮。

4、加強(qiáng)對(duì)外施工作業(yè)過(guò)程前、過(guò)程中、過(guò)程后的安全檢查和監(jiān)督，確保程序正確，票證符合，作業(yè)規(guī)范，措施得當(dāng)。

5、各車間要按照公司檢維修作業(yè)監(jiān)護(hù)規(guī)定確定監(jiān)護(hù)人，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)人的監(jiān)督和管理，同時(shí)要支持監(jiān)護(hù)人正確嚴(yán)格履職。監(jiān)護(hù)人要知責(zé)履責(zé)，要大膽行使監(jiān)護(hù)人的權(quán)利，對(duì)于作業(yè)中的違章指揮和違章作業(yè)行為敢于制止。

6、針對(duì)本次事件，要求各科室、車間要認(rèn)真吸取本次事件教訓(xùn)，組織員工進(jìn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和特殊作業(yè)規(guī)程的學(xué)習(xí)，要高度重視現(xiàn)場(chǎng)施工和檢維修作業(yè)安全管理，真正將公司作業(yè)安全工作落到實(shí)處。