一、事故經(jīng)過

　　1.企業(yè)基本概況□重慶天原化工總廠始建于1939年，1956年公私合營為地方國有企業(yè)，是國內(nèi)最早的氯堿企業(yè)之一?，F(xiàn)隸屬于重慶化醫(yī)控股（集團）公司，擁有6萬t/a燒堿的綜合生產(chǎn)能力，常年生產(chǎn)品種有燒堿、鹽酸、液氯、四氯化碳、三氯氫硅、三氯化鐵、氯乙酸、漂白液、次氯酸鈉?，F(xiàn)有在冊職工2112人，在崗人員1942人。2003年實現(xiàn)工業(yè)總產(chǎn)值19085萬元，銷售收入18722萬元。隨著主城區(qū)建設(shè)步伐的加快，該廠于2003年正式啟動環(huán)保整體搬遷工程。

　　2.事故經(jīng)過□事故發(fā)生前的2004年4月15日白天，該廠處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。15日17時40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調(diào)度令開啟1號氯冷凝器。18時20分，氯氣干燥崗位發(fā)現(xiàn)氯氣泵壓力偏高，4號液氯貯罐液面管在化霜。當班操作工兩度對液化崗位進行巡查，未發(fā)現(xiàn)氯冷凝器有何異常，判斷4號貯罐液氯進口管可能有堵塞，于是轉(zhuǎn)5號液氯貯罐（停4號貯罐）進行液化，其液面管也不結(jié)霜。21時，當班人員巡查1號液氯冷凝器和鹽水箱時，發(fā)現(xiàn)鹽水箱內(nèi)氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發(fā)器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4m□3的CaCl2鹽水進入了液氯系統(tǒng)。

　　發(fā)現(xiàn)氯冷凝器穿孔后，廠總調(diào)度室迅速采取1號氯冷凝器從系統(tǒng)中斷開、冷凍緊急停車等措施。并將1號氯冷凝器殼程內(nèi)CaCl2鹽水通過鹽水泵進口倒流排入鹽水箱。將1號氯冷凝器余氯和1號氯液氣分離器內(nèi)液氯排入排污罐。

　　1 5日23時30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內(nèi)的氯氣到次氯酸鈉和漂白液裝置。16日0時48分，正在抽氣過程中，排污罐發(fā)生爆炸。1時33分，全廠停車。2時15分左右，排完鹽水后4h的1號鹽水泵在靜止狀態(tài)下發(fā)生爆炸，泵體粉碎性炸壞。

　　險情發(fā)生后，該廠及時將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報告了化醫(yī)集團，并向市安監(jiān)局和市政府值班室作了報告。為了消除繼續(xù)爆炸和大量氯氣泄漏的危險，重慶市于16日上午啟動實施了包括排危搶險、疏散群眾在內(nèi)的應(yīng)急處置預(yù)案，16日9時成立了以一名副市長為指揮長的重慶天原化工總廠“4?16”事故現(xiàn)場搶險指揮部，在指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，立即成立了由市內(nèi)外有關(guān)專家組成的專家組，為指揮部排險決策提供技術(shù)支撐。

　　經(jīng)專家論證，認為排除險情的關(guān)鍵是盡量消耗氯氣，消除可能造成大量氯氣泄漏的危險。指揮部據(jù)此決定，采取自然減壓排氯方式，通過開啟三氯化鐵、漂白液、次氯酸鈉3個耗氯生產(chǎn)裝置，在較短時間內(nèi)減少危險源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內(nèi)殘存的三氯化氮(NCl3)；最后用氮氣將溶解NCl3的四氯化碳廢液壓出，以消除爆炸危險。10時左右，該廠根據(jù)指揮部的決定開啟耗氯生產(chǎn)裝置。

　　16日17時30分，指揮部召開全體成員會議，研究下一步處置方案和當晚群眾的疏散問題。17時57分，專家組正向指揮部匯報情況，討論下一步具體處置方案時，突然聽到連續(xù)2聲爆響，液氯貯罐發(fā)生猛烈爆炸，會議被迫中斷。

　　據(jù)勘察，爆炸使5號、6號液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個長9m、寬4m、深2m的炸坑。以炸坑為中心，約200m半徑的地面和構(gòu)、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名現(xiàn)場處置人員因公殉職，3人受傷。

　　爆炸事故發(fā)生后，引起黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，溫家寶、黃菊、華建敏等中央領(lǐng)導(dǎo)同志對事故處理與善后工作作出重要指示，國家安監(jiān)局副局長孫華山等領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場指導(dǎo)，并抽調(diào)北京、上海、自貢共8名專家到重慶指導(dǎo)搶險。這個過程一直持續(xù)到4月19日，在將所有液氯貯罐與汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、堿液浸泡處理后，才徹底消除了危險源。

　　二、事故原因分析

　　事故調(diào)查組認為，天原“4?16”爆炸事故是該廠液氯生產(chǎn)過程中因氯冷凝器腐蝕穿孔，導(dǎo)致大量含有銨的CaCl2鹽水直接進入液氯系統(tǒng)，生成了極具危險性的NCl3爆炸物。NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置振動引爆了NCl3。

　　1.直接原因

　?。?）設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根據(jù)重慶大學的技術(shù)鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個方面：一是氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯冷凝器存在普遍的腐蝕作用；二是列管內(nèi)氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；三是列管外鹽水中由于離子電位差對管材發(fā)生電化學腐蝕和點腐蝕；四是列管與管板焊接處的應(yīng)力腐蝕；五是使用時間已長達8年并未進行耐壓試驗，使腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發(fā)現(xiàn)。
　　調(diào)查中還了解到，液氯生產(chǎn)過程中會副產(chǎn)極少量NCl3。但通過排污罐定時排放，采用稀堿液吸收可以避免發(fā)生爆炸。但1992年和2004年1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生泄漏，造成大量的氨進入鹽水，生成了含高濃度銨的CaCl2鹽水（經(jīng)抽取事故現(xiàn)場CaCl2鹽水測定，鹽水中含NH□+4與NH3總量為17?64g/L）。由于1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導(dǎo)致含高濃度銨的CaCl2鹽水進入液氯系統(tǒng)，生成了約486kg（理論計算值）的NCl3爆炸物，為正常生產(chǎn)情況下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發(fā)生爆炸以及16日下午搶險過程中演變?yōu)楸ㄊ鹿实膬?nèi)在原因。
　　（2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因。經(jīng)調(diào)查證實，該廠現(xiàn)場處理人員未經(jīng)指揮部同意，為加快氯氣處理的速度，在對NCl3富集爆炸危險性認識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經(jīng)驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯貯罐及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的NCl3因與空氣接觸和振動而首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內(nèi)，攪動和振動了罐內(nèi)的NCl3，導(dǎo)致5號、6號液氯貯罐內(nèi)的NCl3爆炸。