一、事故經(jīng)過
　　　　佳二廠4號(hào)爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有4臺(tái)風(fēng)扇磨煤機(jī)（13、14、15、16號(hào)）。事故前13號(hào)磨煤機(jī)處于檢修狀態(tài)，其它3臺(tái)運(yùn)行。1994年8月7日20時(shí)55分，運(yùn)行中的16號(hào)磨煤機(jī)一次風(fēng)壓回零，司爐馬XX初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞。司爐要求副司爐閆XX將16號(hào)磨停止，同時(shí)讓司水員張XX檢查鎖風(fēng)器。張檢查后未發(fā)現(xiàn)鎖風(fēng)器有雜物，司爐又判定為分離器堵塞，司爐將情況匯報(bào)班長后用電話聯(lián)系將16號(hào)磨電源停電，并用防誤罩扣上了開關(guān)把手，到此16號(hào)磨檢修運(yùn)行措施全部做完。由于司爐用電話找不到風(fēng)磨班值班人員，所以安排司水員到鍋爐0m處找，司水員于22時(shí)找到風(fēng)磨班值班員姜XX（男，40歲，臨時(shí)工）和呂XX(男，22歲，臨時(shí)工),此時(shí)二人正在處理10號(hào)磨煤機(jī)大蓋漏粉情況，司水員講明情況后，二人答應(yīng)處理。此時(shí)4號(hào)爐只有14、15號(hào)磨煤機(jī)和一個(gè)助燃油嘴運(yùn)行。22時(shí)33分，由于煤濕15號(hào)磨突然斷煤，經(jīng)處理又下煤，致使4號(hào)爐瞬間正壓（正60pa），火焰沖入磨煤機(jī)分離器內(nèi)并引起磨煤機(jī)內(nèi)煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒傷。
　　　　二、事故原因
　　　　（1）致使姜XX死亡，呂XX重傷的主要原因是二人圖省事，有章不循，沒執(zhí)行規(guī)程中關(guān)于處理磨煤機(jī)分離器堵塞應(yīng)關(guān)閉出口插板的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)鍋爐燃燒不穩(wěn)負(fù)壓波動(dòng)時(shí)，火焰從爐膛沖入磨煤機(jī)分離器所致。
　　　?。?）因連降暴雨，鐵路中斷，鍋爐燃燒為儲(chǔ)煤場存煤，其煤溫度過大（最大含水分達(dá)20.2%），鍋爐經(jīng)常發(fā)生堵斷煤現(xiàn)象，造成鍋爐運(yùn)行時(shí)燃燒不穩(wěn)是這起事故的直接原因。
　　　　三、暴露出的問題
　　　?。?）安全管理存在不嚴(yán)不細(xì)的漏洞，沒有認(rèn)真執(zhí)行《安規(guī)》中關(guān)于夜間搶修工作必須明確工作負(fù)責(zé)人，工作許可人應(yīng)做好安全措施的各項(xiàng)規(guī)定。
　　　?。?）鍋爐燃煤濕，經(jīng)常發(fā)生堵斷煤，致使鍋爐燃燒不穩(wěn)，時(shí)常正壓狀態(tài)。
　　　?。?）臨時(shí)工素質(zhì)低，缺乏必要的自身防護(hù)能力和故障中的應(yīng)變能力。為圖省事，有章不循。
　　　　四、防范措施
　　　?。?）夜間進(jìn)行臨時(shí)性搶修工作，必須嚴(yán)格執(zhí)行熱機(jī)工作票制度補(bǔ)充規(guī)定。安全措施的完善程度必須由工作負(fù)責(zé)人（檢修）和工作許可人（運(yùn)行）共同檢查，允許開工由工作許可人下令。
　　　?。?）合理安排值班人員，不允許安排臨時(shí)工獨(dú)立值班。臨時(shí)工在現(xiàn)場工作必須有一名正式工人帶領(lǐng)，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)。
　　　　（3）加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)工的管理。首先把好進(jìn)人關(guān)，然后進(jìn)行系統(tǒng)的安全教育和生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)，使之具備必要的檢修水平和個(gè)人防護(hù)意識(shí)。
　　　　（4）檢修與運(yùn)行爐制粉系統(tǒng)，壓力管道相聯(lián)接的設(shè)備必須關(guān)閉與其相關(guān)的擋板或插板，并掛“有人工作，禁止操作”警示牌。
　　　?。?）處理分離器堵塞的人員應(yīng)穿耐火工作服，分離器平臺(tái)應(yīng)改成寬敞的平臺(tái)。