事故經(jīng)過：2009年8月14日，煉油新區(qū)二聯(lián)合裝置當班人員通知煉建公司大項目保運管理組進行消漏，在割除管線時，T-101A發(fā)生閃爆，造成煉建公司一名施工人員輕傷。
事故原因：施工保運單位違反集團公司反違章“六條禁令”，違章指揮、違章動火，是導致事故發(fā)生的直接原因。一是煉建公司大項目保運管理組負責人明知動火作業(yè)許可證簽發(fā)程序，但是對該作業(yè)票中涂改、添加、多處無正確簽字等不符合程序的情況，沒有提出異議，接受并使用無效的動火作業(yè)許可證；二是違章指揮，用鋁皮代替盲板，且隔離不徹底；三是安排無有效特種作業(yè)操作證人員動火作業(yè)。事故間接原因：1．車間技術員違反集團公司反違章“六條禁令”，一票多用，違章辦票，嚴重違反票證辦理、簽發(fā)程序，是導致事故發(fā)生的主要原因。2．由于設計存在重大缺陷，造成罐體超壓和低壓火炬氣倒竄入T-101A、B罐是導致事故發(fā)生的重要原因。3．裝置監(jiān)護人，安全監(jiān)護責任不落實，對現(xiàn)場安全措施沒有檢查、確認，對施工人員用鋁皮代替盲板進行隔離沒有堅決予以制止，是事故發(fā)生重要原因之一。4．煉建公司監(jiān)護人，安全監(jiān)護責任不落實，對作業(yè)許可證上安全措施沒有檢查、確認，對施工人員違章動火沒有予以制止，是事故發(fā)生重要原因之一。5．二聯(lián)合裝置票證管理不嚴，存在一票多用。辦理的1、2級作業(yè)風險評估許可證作業(yè)內(nèi)容過于籠統(tǒng)，作業(yè)范圍覆蓋全裝置，不是針對每一個具體的作業(yè)項目辦理。工藝操作、設備管理不嚴，在發(fā)現(xiàn)罐超壓變形后，沒有認真分析原因，也未及時上報，對處理過程中危害辨識不全，盲目處理，是事故發(fā)生的管理原因。6．煉建公司對特種作業(yè)管理不嚴，沒有按規(guī)定組織特種作業(yè)人員取證復審，沒有定期組織檢查，造成作業(yè)人員長期無證作業(yè)，是事故發(fā)生的管理原因之一。
防范措施和教訓：1．嚴格作業(yè)票證管理，嚴禁違章辦票，一票多用。一是嚴格執(zhí)行《檢、維修及施工作業(yè)風險管理程序》，認真開展作業(yè)前危害辯識和風險分析，詳細制定和完善各項風險控制措施。二是嚴格執(zhí)行《檢維修作業(yè)能量隔離管理規(guī)定》、《盲板抽堵管理規(guī)定》及《作業(yè)風險評估許可證管理程序》。工藝隔離必須掛牌上鎖，隔離措施未執(zhí)行到位，隔離狀態(tài)和安全措施未到現(xiàn)場確認，不得簽發(fā)作業(yè)許可證。作業(yè)完成之前不能解除隔離。三是嚴查票證涂改、代簽、措施不落實簽發(fā)等嚴重違章行為。四是加強作業(yè)變更管理，生產(chǎn)車間必須針對變更可能帶來的危害和風險重新進行識別評價，制定并落實相應防范措施。2．加強對施工單位和施工人員的安全監(jiān)管，認真履行安全監(jiān)護職責。一是要嚴格審查從事特種作業(yè)施工人員的工種資格證，杜絕發(fā)生違反六大禁令的行為。二是嚴禁施工單位使用鐵皮、鋁皮、石棉板等替代盲板進行機械隔離。三是現(xiàn)場所有施工作業(yè)必須納入作業(yè)票證管理，HSE體系覆蓋，安全受控。作業(yè)前雙方監(jiān)護人必須現(xiàn)場逐一確認安全措施是否執(zhí)行到位，不具備安全條件堅決不作業(yè)。發(fā)現(xiàn)違章必須及時制止，收回作業(yè)票，停止施工作業(yè)。四是要嚴格按照審批的施工方案和作業(yè)票執(zhí)行，嚴禁現(xiàn)場擅自更改施工方案和超范圍施工作業(yè)。3．進一步改進和完善該系統(tǒng)設計。一是對Ⅰ、Ⅱ套酸性水罐增設相應安全泄壓設施。二是在脫氣罐V-101放火炬線上加止回閥，防止瓦斯倒竄。