瓦錫蘭維修服務(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故調查組：

《關于瓦錫蘭維修服務(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故調查報告的請示》(滬安事故調〔2018〕3號)收悉。經研究，同意該事故調查報告。

請事故調查組依照有關法律法規(guī)的規(guī)定，認真落實對事故責任單位的處理意見，并督促有關單位認真吸取事故教訓，落實防范和整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

2018年4月19日

瓦錫蘭維修服務(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故調查報告

2018年1月4日8時35分，瓦錫蘭維修服務(上海)有限公司1名工程師被發(fā)現倒在上海外高橋造船有限公司2號碼頭在建的H1414船7號艙底部，已死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》以及《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關法律法規(guī)，市安全監(jiān)管局會同有關部門組成事故調查組，調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故責任人和相關單位的處理建議及事故防范與整改措施建議。

經調查，瓦錫蘭維修服務(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

一、基本情況

(一)事故相關單位基本情況

1. 瓦錫蘭維修服務(上海)有限公司(簡稱瓦錫蘭公司)，住所：上海市浦東新區(qū)上豐西路55號9、10樓，法定代表人：James Han，經營范圍為：從事船用設備和發(fā)電設備的修理、更新、技術咨詢；提供船舶、船用設備及發(fā)電設備的現場維修服務；相關零配件的加工、生產，銷售自產產品等。

2. 中船瓦錫蘭發(fā)動機(上海)有限公司(簡稱中船瓦錫蘭)，住所：上海市浦東新區(qū)泥城路149弄5號104室，法定代表人：錢德英，經營范圍為：制造(限分支機構)應用于海事和海洋工程、陸基發(fā)電廠領域的瓦錫蘭W26(只限于V版本的V12和V16)、瓦錫蘭W32、瓦錫蘭W34DF、瓦錫蘭W46F，瓦錫蘭W46DF發(fā)動機主機、輔機及柴電推進器發(fā)動機組，銷售公司自產產品。

3. 上海外高橋造船有限公司(簡稱外高橋公司)，住所：浦東新區(qū)外高橋洲海路3001號，法定代表人：王琦，經營范圍為：船舶、港口機械、起重運輸機械、壓力容器、冶金礦山設備、水利電力設備、石油化工設備、鋼結構件的設計制造修理，海洋工程、建筑橋梁、機電成套工程，船舶相關材料、設備的銷售，經營本企業(yè)自產產品及技術的出口業(yè)務，經營本企業(yè)生產、科研所需的原輔材料、儀器儀表、機械設備、零部件及技術的進口業(yè)務(國家限定公司經營和國家禁止進出口的商品及技術除外)，經營進料加工和“三來一補”業(yè)務，及以上相關業(yè)務的咨詢服務。

(二)合同簽訂情況

2017年2月17日，中船瓦錫蘭與瓦錫蘭公司簽訂《試車服務合同》，服務范圍包括向中船瓦錫蘭提供所交付產品的調試及服務。

H1413船輔助發(fā)動機以及H1414船輔助發(fā)動機，均由中船瓦錫蘭交付予外高橋公司。

二、事故情況

(一)任務布置情況

2017年12月27日，外高橋公司配套部以電子郵件告知中船瓦錫蘭，H1413船計劃1月4日出海試航，并要求安排服務工程師1月3日15時之前登船。

2017年12月29日，外高橋公司配套部以電子郵件告知中船瓦錫蘭，H1414船計劃1月3日進行輔助發(fā)動機調試，并要求安排服務工程師(機、電)到場。

2017年12月29日，中船瓦錫蘭將前述兩封郵件分別轉發(fā)至瓦錫蘭公司。

2018年1月2日，瓦錫蘭公司分別以電話、微信及郵件形式聯(lián)系馬險峰，告知由其參與H1414船的輔助發(fā)動機調試以及H1413船的出海試航。

(二)事故經過及救援情況

2018年1月3日8時45分，馬險峰與中船瓦錫蘭公司王磊等5人從外高橋公司1號門進入，在3號碼頭的服務站完成H1413船試航登記。9時03分，馬險峰離開該服務站經2號碼頭的登船塔登上H1414船，并進入機艙進行輔助發(fā)動機調試，期間，中船瓦錫蘭調試工程師鄒明剛等人陸續(xù)到機艙配合馬險峰進行作業(yè)。11時28分，馬險峰、鄒明剛等一同離開機艙，沿岸側甲板通道，經登船塔下船，馬險峰獨自赴3號碼頭的服務站吃午飯。14時29分，馬險峰離開3號碼頭的服務站，并再次經2號碼頭的登船塔登上H1414船，在機艙與王磊等人匯合繼續(xù)調試作業(yè)。20時左右，H1414船開始輔助發(fā)動機測試，在確認無電氣設備問題后，馬險峰離開機艙。

1月4日8時35分，馬險峰在H1414船7號艙底部被現場作業(yè)人員發(fā)現，周圍人員立即撥打110、120。馬險峰被送往上海市第七人民醫(yī)院，到院已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)事故傷亡情況

馬險峰，男，35歲，遼寧籍，與瓦錫蘭公司簽訂《聘用合同》，崗位為服務工程師，聘用期為2016年12月2日至2019年12月1日。

2018年1月16日，復旦大學上海醫(yī)學院司法鑒定中心出具《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》(復醫(yī)〔2018〕病鑒字第6號)，鑒定意見為馬險峰死因符合頭顱崩裂及胸部閉合性損傷。

(二)直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約180萬元(截止目前)。

四、事故發(fā)生的原因

作業(yè)人員在經過H1414船左舷甲板時，未能對周圍環(huán)境進行有效辨識，誤登H1414船7號艙左舷側艙口圍，墜落至艙底。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

(一)事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

馬險峰，瓦錫蘭公司服務工程師。在經過H1414船左舷甲板時，未能對周圍環(huán)境進行有效辨識，誤登H1414船7號艙左舷側艙口圍，墜落至艙底。對事故發(fā)生負有責任，鑒于已在事故中死亡，不予追究責任。

(二)對單位的處理建議

建議市安全監(jiān)管部門對瓦錫蘭公司、外高橋公司進行約見警示談話。

六、事故防范和整改措施

這起事故雖與作業(yè)人員對現場環(huán)境辨識不足、誤判有關，但相關公司仍需吸取教訓，切實落實安全主體責任，完善安全管理體系，杜絕類似事故再次發(fā)生。

(一)瓦錫蘭公司

要加強對員工的安全教育及培訓，提升員工的安全意識，督促員工嚴格按照現場警示標志等開展作業(yè)；要科學預估現場作業(yè)工作量，合理安排作業(yè)人員及作業(yè)任務。

(二)外高橋公司

要針對本起事故，完善現場工裝的設置規(guī)范，進一步梳理、排查作業(yè)現場可能存在的風險因素，從本質安全角度，提升設備、設施的安全性；要加強對作業(yè)人員的動態(tài)管理，提升安全管控能力。

瓦錫蘭維修服務(上海)有限公司

“1?4”高處墜落死亡事故調查組

2018年3月23日