龍麗高速公路蓮都段路面養(yǎng)護(hù)工程“8.24”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
???2013年8月24日18時(shí)50分許,安吉縣眾安勞務(wù)有限公司在龍麗高速公路蓮都段進(jìn)行路面養(yǎng)護(hù)作業(yè)時(shí),發(fā)生一起高處墜落事故,造成一名施工人員受傷,經(jīng)搶救無(wú)效于同日死亡。蓮都區(qū)安監(jiān)局接到事故報(bào)告后,立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并向蓮都區(qū)政府及上級(jí)有關(guān)部門(mén)作了報(bào)告。受區(qū)政府委托,區(qū)安監(jiān)局代表區(qū)政府牽頭組織區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)政府法制辦、大港頭鎮(zhèn)人民政府依法組成事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員,同時(shí)邀請(qǐng)高速公路龍麗管理處、區(qū)安全生產(chǎn)專(zhuān)家參加事故調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
????????一、事故發(fā)生單位概況
????????安吉縣眾安勞務(wù)有限公司位于安吉縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)萬(wàn)畝上赤經(jīng)紅橋自然村,2007年5月注冊(cè)成立,營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):330523000045846,安全生產(chǎn)許可證號(hào):(浙)JZ安許證字〔2012〕011045,建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)號(hào):C1014033052306;注冊(cè)資本5萬(wàn)元,公司類(lèi)型:有限責(zé)任公司,法定代表人蔡華俊,經(jīng)營(yíng)范圍:勞務(wù)分包、勞務(wù)中介服務(wù)。
????????2013年4月3日,浙江交工高等級(jí)公路養(yǎng)護(hù)有限公司與浙江龍麗麗龍高速公路有限公司簽訂《龍麗麗龍高速公路2013-2014年路面養(yǎng)護(hù)專(zhuān)項(xiàng)工程合同協(xié)議書(shū)》,承包龍麗麗龍高速公路路面(橋面)洗刨回鋪55.1公里、病害處理后加鋪罩面51.2公里及其他專(zhuān)項(xiàng)工程等,合同價(jià)7919萬(wàn)元人民幣,工期14個(gè)月。2013年4月3日,安吉縣眾安勞務(wù)有限公司與浙江交工高等級(jí)公路養(yǎng)護(hù)有限公司簽訂《建筑工程施工勞務(wù)分包合同》,承包龍麗麗龍高速公路的相關(guān)勞務(wù)工作,分包勞務(wù)內(nèi)容包括外場(chǎng)普工、內(nèi)場(chǎng)普工、電工、電焊工、機(jī)械操作工、駕駛員、安全協(xié)管員等。浙江交工高等級(jí)公路養(yǎng)護(hù)有限公司為該項(xiàng)目成立了項(xiàng)目部,并派駐了項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、安全員等管理人員,大部分一線工人由安吉縣眾安勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)組聘(目前為45人),工程2013年6月20正式開(kāi)工。
????????二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
????????2013年8月24日6時(shí)40分,根據(jù)浙江交工高等級(jí)公路養(yǎng)護(hù)有限公司龍麗麗龍高速公路路面專(zhuān)項(xiàng)養(yǎng)護(hù)工程項(xiàng)目部的工作安排,安吉縣眾安勞務(wù)有限公司將龍麗高速龍游方向K154+000至K152+800路段進(jìn)行封道并開(kāi)始路面罩面施工(封道施工約4000多米),首先由銑刨班組對(duì)路面進(jìn)行銑刨,之后由清掃班組將銑刨出來(lái)的碎石廢料進(jìn)行清掃,兩道工序9時(shí)左右完成后,攤鋪班組進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)用攤鋪機(jī)將瀝青攤鋪上路面,安吉縣眾安勞務(wù)有限公司工人洪明等人駕駛壓路機(jī)將瀝青壓實(shí)。根據(jù)正常操作規(guī)定,操作壓路機(jī)時(shí)應(yīng)加滿(mǎn)油和加足水,但當(dāng)天工作中,洪明給壓路機(jī)加油未加足,15時(shí)許壓路機(jī)油料耗盡,同事童國(guó)生取來(lái)油桶幫其加油。后洪明給壓路機(jī)加水加不進(jìn),被發(fā)現(xiàn)其未將水車(chē)閥門(mén)打開(kāi),另一同事彭某幫其加水。
????????18時(shí)許,攤鋪工作結(jié)束,銑刨機(jī)、清掃機(jī)、攤鋪機(jī)等機(jī)械設(shè)備陸續(xù)裝上平板車(chē)撤到路邊等候壓路機(jī)。18時(shí)40分許,壓路工作結(jié)束,其他3臺(tái)壓路機(jī)都在K153+900沿江橋處(屬蓮都轄區(qū))順利開(kāi)上平板車(chē),洪明也打算將鋼輪壓路機(jī)開(kāi)到贛G32879平板車(chē)上運(yùn)往松陽(yáng)方向。為保障壓路機(jī)順利開(kāi)上平板車(chē),現(xiàn)場(chǎng)工人吳隆福、柏齊兵等人給洪明墊平板車(chē)跳板,并在跳板下增加了2節(jié)小爬梯以減小跳板角度,又在跳板和平板車(chē)上鋪設(shè)舊輪胎皮和麻袋以增加摩擦(項(xiàng)目部安全員季建國(guó)當(dāng)天早上發(fā)現(xiàn)該平板車(chē)跳板及爬梯有螺紋鋼脫焊和中間向下凹陷的現(xiàn)象,但認(rèn)為情況不嚴(yán)重,未采取措施)。壓路機(jī)裝車(chē)過(guò)程中,洪明駕駛壓路機(jī)經(jīng)過(guò)三次才對(duì)準(zhǔn)爬梯,在前車(chē)輪即將開(kāi)到平板車(chē)平板上時(shí)突然發(fā)生打滑,壓路機(jī)往后滑下來(lái)并刮到高速公路右護(hù)欄,洪明情急之下,從高1.5米的壓路機(jī)座位上直接跳出水泥護(hù)欄,墜落到高速公路沿江橋底下(高速公路與沿江橋底高度差約為14.5米)。
見(jiàn)洪明落橋后,吳隆福、柏齊兵等人趕往沿江橋底,10余分鐘后,趕至洪明墜落地點(diǎn)。與此同時(shí),有現(xiàn)場(chǎng)工人撥打了120急救電話,醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后將洪明抬到橋上,現(xiàn)場(chǎng)診斷洪明已經(jīng)死亡。?????
????????三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
????????龍麗高速公路蓮都段路面養(yǎng)護(hù)工程“8.24”一般高處墜落事故造成一人死亡。死者:洪明,男,24歲、身份證號(hào)332527198910200039,住址:浙江省遂昌縣妙高鎮(zhèn)金溪村下街路89號(hào),工作單位:安吉縣眾安勞務(wù)有限公司。
????????龍麗高速公路蓮都段路面養(yǎng)護(hù)工程“8.24”一般高處墜落事故直接經(jīng)濟(jì)損失50萬(wàn)元(不包括事故罰款費(fèi)用)。
????????四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
????????(一)直接原因
????????1、作業(yè)人員洪明事故發(fā)生當(dāng)天精神恍惚,注意力不集中,缺乏突發(fā)情況應(yīng)變能力,且未系安全帶,違反安全操作規(guī)程,在壓路機(jī)未傾翻情況下直接跳出水泥護(hù)欄。
????????2、平板車(chē)跳板及爬梯左右側(cè)有螺紋鋼橫條脫焊或中間向下凹陷現(xiàn)象,致使壓路機(jī)上平板車(chē)時(shí)摩擦度降低。
????????(二)間接原因
????????1、安吉縣眾安勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人蔡華俊應(yīng)對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)該工程安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。
????????2、安吉縣眾安勞務(wù)有限公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促工人嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)定,安全培訓(xùn)教育不到位(洪明由小車(chē)駕駛員轉(zhuǎn)為壓路機(jī)駕駛員未經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)),致使作業(yè)人員缺乏必要的自我防護(hù)意識(shí)和事故應(yīng)對(duì)能力。
????????3、浙江交工高等級(jí)公路養(yǎng)護(hù)有限公司龍麗麗龍高速公路路面養(yǎng)護(hù)專(zhuān)項(xiàng)工程項(xiàng)目部安全管理員季建國(guó)對(duì)平板車(chē)維護(hù)不及時(shí),發(fā)現(xiàn)跳板及爬梯左右側(cè)有螺紋鋼橫條脫焊或中間向下凹陷現(xiàn)象后,未及時(shí)采取措施,同時(shí)對(duì)在臨水臨崖路段進(jìn)行裝車(chē)作業(yè)危險(xiǎn)性估計(jì)不足。
事故性質(zhì):根據(jù)對(duì)事故發(fā)生的原因分析,調(diào)查組認(rèn)為本起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
????????五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
????????1、作業(yè)人員洪明事故發(fā)生當(dāng)天精神恍惚,注意力不集中,缺乏突發(fā)情況應(yīng)變能力,且未系安全帶,違反安全操作規(guī)程,在壓路機(jī)未傾翻情況下直接跳出水泥護(hù)欄。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于本人已在本起事故中死亡,建議不予追究相關(guān)責(zé)任。
????????2、安吉縣眾安勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人蔡華俊應(yīng)對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)該工程安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。
????????3、安吉縣眾安勞務(wù)有限公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促工人嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)定,安全培訓(xùn)教育不到位,致使作業(yè)人員缺乏必要的自我防護(hù)意識(shí)和事故應(yīng)對(duì)能力。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。
????????4、浙江交工高等級(jí)公路養(yǎng)護(hù)有限公司龍麗麗龍高速公路路面養(yǎng)護(hù)專(zhuān)項(xiàng)工程項(xiàng)目部安全管理員季建國(guó)對(duì)平板車(chē)維護(hù)不及時(shí),發(fā)現(xiàn)跳板及爬梯左右側(cè)有螺紋鋼橫條脫焊或中間向下凹陷現(xiàn)象后,未及時(shí)采取措施,同時(shí)對(duì)在臨水臨崖路段進(jìn)行裝車(chē)作業(yè)危險(xiǎn)性估計(jì)不足。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。
????????六、事故防范和整改措施
????????六、事故防范和整改措施
????????1、安吉縣眾安勞務(wù)有限公司及其主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),針對(duì)該事故暴露出的問(wèn)題,深刻反思,切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),提高職工的安全意識(shí)及事故應(yīng)對(duì)能力,同時(shí)加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)督促、檢查力度,對(duì)存在的違章作業(yè)和事故隱患要堅(jiān)決予以糾正和排除,要及時(shí)落實(shí)事故調(diào)查報(bào)告提出的處理建議,并將整改情況書(shū)面報(bào)告蓮都區(qū)安監(jiān)局。
????????2、浙江交工高等級(jí)公路養(yǎng)護(hù)有限公司及龍麗麗龍高速公路路面養(yǎng)護(hù)專(zhuān)項(xiàng)工程項(xiàng)目部要切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),有效落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,確保項(xiàng)目部管理人員在職在崗,要加強(qiáng)對(duì)分包企業(yè)及其施工班組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度,對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患要及時(shí)整改,要特別做好危險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)工作,確保生產(chǎn)安全。
????????3、行業(yè)主管部門(mén)要分析監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)和存在的問(wèn)題,強(qiáng)化工作措施,狠抓隱患排查和治理,確保行業(yè)整體安全。