????2013年12月25日，接群眾舉報(bào)：金溫?cái)U(kuò)能改造工程龍尖山隧道發(fā)生一起傷亡事故，施工單位未及時向政府有關(guān)部門報(bào)告。接報(bào)后，蓮都區(qū)安監(jiān)局立即組織人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并向蓮都區(qū)政府及上級有關(guān)部門作了報(bào)告。受區(qū)政府委托，區(qū)安監(jiān)局牽頭組織區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)鐵路指揮部、巖泉街道辦事處組成事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查，同時聘請區(qū)安全生產(chǎn)專家對事故真相進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)查，2013年12月24日9時35分許，溫州興安礦山建設(shè)有限公司在金溫?cái)U(kuò)能改造工程龍尖山隧道施工的工人在隧道內(nèi)乘坐農(nóng)用車時，發(fā)生一起車輛傷害事故，導(dǎo)致五人受傷，其中一人送醫(yī)院搶救無效于2013年12月27日12時10分許死亡。事發(fā)后，該項(xiàng)目施工單位沒有按規(guī)定及時向有關(guān)部門報(bào)告。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察和詢問相關(guān)人員等調(diào)查取證工作，已查明情況，現(xiàn)提出如下調(diào)查報(bào)告。

????????一、事故發(fā)生單位及工程概況

????????溫州興安礦山建設(shè)有限公司（以下簡稱“興安公司”）位于蒼南縣靈溪鎮(zhèn)蒼南大道1單元402室，2005年12月注冊成立，安全生產(chǎn)許可證號：（浙）FM安許證字[2012]CJ050，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書號：A2074033032708，營業(yè)執(zhí)照注冊號：330327000021547，法定代表人盧興勃，總經(jīng)理林起帆（具體負(fù)責(zé)公司日常經(jīng)營管理，包括安全生產(chǎn)），公司注冊資本6008萬元，員工1700多人，經(jīng)營范圍：礦山、隧道、建筑、大型土石方工程施工等，公司有取得礦山工程施工總承包貳級、隧道工程專業(yè)承包貳級、土石方工程專業(yè)承包叁級等資質(zhì)。

????????金溫?cái)U(kuò)能改造工程龍尖山隧道進(jìn)口位于蓮都區(qū)巖泉街道下老鼠梯村，出口位于秋塘村，隧道曲線半徑9000m，坡度6‰，線間距4.6m，全長4445.3m，由中鐵二十二局集團(tuán)第三工程有限公司承建。2010年11月10日，興安公司與中鐵二十二局集團(tuán)第三工程有限公司金溫?cái)U(kuò)改工程第三項(xiàng)目部（以下簡稱“項(xiàng)目部”）簽訂《勞務(wù)作業(yè)協(xié)議》，承包該隧道的開挖、襯砌施工，協(xié)議約定期限為2010年11月1日至隧道工程施工結(jié)束，合同價1966萬元人民幣。工程2011年3月正式開工，計(jì)劃于2014年底完工,該工程所有一線工人皆為興安公司組聘，截止事故發(fā)生之日，隧道出口尚未打通，興安公司派遣到該工程的勞務(wù)作業(yè)人員為96人。

????????（一）事故發(fā)生經(jīng)過

????????2014年12月24日早上，數(shù)個班組在龍尖山隧道內(nèi)施工作業(yè)，9時許，隧道進(jìn)行了爆破，隧道內(nèi)塵土飛揚(yáng)，光線昏暗，開挖班組工人陸續(xù)離開隧道，9時30分許，該班組周開潤、李日川兩人留在現(xiàn)場查看完爆破后的情況也準(zhǔn)備離開現(xiàn)場。此時，根據(jù)項(xiàng)目部工作安排，劉輝（駕駛證號：411381198306164517，準(zhǔn)駕車型B2）駕駛一輛江淮牌四輪農(nóng)用自卸車（以下簡稱“農(nóng)用車”）裝載一車砂石料運(yùn)到隧道內(nèi)交給相關(guān)班組施工使用，傾倒完砂石料后，劉輝駕駛農(nóng)用車離開隧道，周開潤、李日川攔下農(nóng)用車要求搭乘農(nóng)用車離開隧道，劉輝停車讓兩人爬上農(nóng)用車的車廂里。車輛剛行駛一小段路程，二襯班組普多衣龍、何剛、陳相甫等三人完成當(dāng)天早上的二襯施工任務(wù)后，也準(zhǔn)備離開隧道，普多衣龍等三人看到劉輝駕車經(jīng)過，也將農(nóng)用車攔下，要求搭車離開隧道，劉輝又允許普多衣龍等人爬到車廂里。五人爬上農(nóng)用車后，陳相甫直接坐在車廂地板上，李日川、何剛站著并手扶車廂前部欄桿，普多衣龍、周開潤站著并手扶車廂左側(cè)擋板（擋板高度約1米）。

????????9時35分許，劉輝駕駛農(nóng)用車在隧道內(nèi)靠中間線位置行駛約2千米后，在離隧道進(jìn)口約500米的DK88+020處，右后車輪鋼圈及輪胎受到墊在路面中間的鋼板強(qiáng)力沖擊，引起該車輪鋼圈及輪胎損壞、后橋向后位移60㎝、傳動軸脫落，方向突然向右跑偏，并在滑行10余米后突然緊急停車，造成車廂里五人不同程度受傷，其中：陳相甫、李日川身體被磕碰了一下，受輕傷；何剛肋骨撞上車廂鋼板，受輕傷；普多衣龍和周開潤直接從車廂上摔到地面，普多衣龍傷勢嚴(yán)重，仰躺在地面，后腦部位出血，周開潤則受輕傷并在旁人攙扶下離開隧道。

????????（二）事故救援情況

????????事故發(fā)生后，劉輝立即打電話給興安公司管理人員張加鎮(zhèn)，向其報(bào)告了事故情況，正在麗水城里辦事的張加鎮(zhèn)立即撥打了120急救電話，受輕微傷的李日川跑到隧道口叫人，9時40分許，多名項(xiàng)目部管理人員和工友趕到事故現(xiàn)場，10時許，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場并將普多衣龍送到市中心醫(yī)院搶救，其余傷者乘坐項(xiàng)目部安排的車輛前往醫(yī)院醫(yī)治。

????????（三）善后處理及遲報(bào)情況

????????事故發(fā)生當(dāng)天11時許，張加鎮(zhèn)與興安公司在龍尖山隧道的項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人葉宗冉取得聯(lián)系，并向其匯報(bào)了事故情況。12時許，葉宗冉向公司總經(jīng)理林起帆匯報(bào)了事故情況。14時許，葉宗冉代表公司從溫州趕到麗水處理此事，葉宗冉與項(xiàng)目部經(jīng)理劉茂權(quán)等人忙于傷者治療、安撫家屬等事，沒有及時向安監(jiān)等政府有關(guān)部門報(bào)告。直至12月25日12時，區(qū)安監(jiān)局接到群眾舉報(bào)后趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時，興安公司和項(xiàng)目部才向安監(jiān)部門報(bào)告事故情況。區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法人員當(dāng)場要求興安公司和項(xiàng)目部做好受傷人員的治療、保護(hù)好事故現(xiàn)場，并要求若有事故人員醫(yī)治無效死亡等新情況發(fā)生時，要第一時間向區(qū)安監(jiān)局報(bào)告。

其余傷者經(jīng)過醫(yī)院診治皆無大礙。普多衣龍經(jīng)搶救無效于2013年12月27日12時10分許死亡，醫(yī)生診斷死亡原因重型顱腦損傷。普多衣龍死亡當(dāng)天，征得死者家屬同意，興安公司工作人員聯(lián)系殯儀館將尸體火化，并于12月28日與死者家屬正式簽訂賠償協(xié)議。但是普多衣龍死亡及被火化的情況，興安公司未及時報(bào)告，遲至12月31日上午才向區(qū)安監(jiān)局報(bào)告。

????????（一）事故傷亡情況

????????金溫?cái)U(kuò)能改造工程龍尖山隧道“12.24”車輛傷害事故造成一人死亡,四人受輕傷。

????????1、死者：普多衣龍，男，哈尼族，37歲、公民身份號碼532531197612011632，家庭住址：云南省紅河哈尼族彝族自治州綠春縣三猛鄉(xiāng)臘姑村委會紅土寨村民小組。

????????2、受輕傷人員：何剛、陳相甫、李日川、周開潤。

????????（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

????????金溫?cái)U(kuò)能改造工程龍尖山隧道“12.24”車輛傷害事故直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元（不包括事故罰款費(fèi)用）。

????????四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

????????（一）直接原因

????????1、駕駛員劉輝和工人普多衣龍等安全意識淡薄，明知農(nóng)用車車廂不可以搭乘人員還違規(guī)搭乘，屬嚴(yán)重違法行為。

????????2、農(nóng)用車無牌無照、未按時年檢，車況不佳，維護(hù)保養(yǎng)不到位，存在嚴(yán)重安全隱患，農(nóng)用車行駛時右后車輪鋼圈及輪胎受到墊在路面中間的鋼板強(qiáng)力沖擊，引起該車輪鋼圈及輪胎損壞、車輛向右跑偏、后橋向后位移60㎝、傳動軸脫落，造成車箱上的工人摔落。

????????（二）間接原因

????????1、興安公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對施工現(xiàn)場缺乏有效管理，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，沒有保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未按照規(guī)定對農(nóng)用車進(jìn)行維保和檢驗(yàn)，致使農(nóng)用車存在缺陷。

????????2、興安公司主要負(fù)責(zé)人林起帆應(yīng)對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對該工程的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查。事故發(fā)生后，未及時報(bào)告，擅自處置事故。

????????3、項(xiàng)目部管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，對現(xiàn)場安全管理不到位，在隧道內(nèi)組織施工時未能及時排查安全隱患，致使工人多次違規(guī)搭乘農(nóng)用車。事故發(fā)生后，未及時督促興安公司向政府有關(guān)部門報(bào)告。

????????（三）事故性質(zhì)

????????根據(jù)對事故發(fā)生的原因分析，調(diào)查組認(rèn)為本起事故為遲報(bào)性質(zhì)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

????????五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

????????1、農(nóng)用車駕駛員劉輝安全意識淡薄，明知農(nóng)用車車廂不可以搭乘人員還允許工人違規(guī)搭乘，在隧道內(nèi)行車未隨時注意路面狀況，其行為直接導(dǎo)致了普多衣龍的死亡，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。

????????2、普多衣龍等工人安全意識淡薄，明知農(nóng)用車車廂不可以搭乘人員還主動攔車并違規(guī)搭乘，對事故的發(fā)生負(fù)一定責(zé)任。鑒于普多衣龍?jiān)诖似鹗鹿手幸阉劳?，建議不予追究相關(guān)責(zé)任；建議興安公司根據(jù)本單位的相關(guān)管理制度對何剛、陳相甫、李日川、周開潤等違規(guī)搭乘人員給予處理。

????????3、興安公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，施工現(xiàn)場缺乏有效管理，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，沒有保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未按照規(guī)定對農(nóng)用車進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和檢驗(yàn)，致使農(nóng)用車存在缺陷。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。

????????4、興安公司主要負(fù)責(zé)人林起帆應(yīng)對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對該工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。

????????5、興安公司主要負(fù)責(zé)人林起帆在事故發(fā)生后，未及時報(bào)告，擅自處置事故，對該起事故的遲報(bào)負(fù)有重要責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。

????????6、項(xiàng)目部管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，對現(xiàn)場安全管理不到位，在隧道內(nèi)組織施工時未能及時排查安全隱患，致使工人多次違規(guī)搭乘農(nóng)用車。事故發(fā)生后，未及時督促興安公司向政府有關(guān)部門報(bào)告。對該起事故的發(fā)生和遲報(bào)負(fù)有一定責(zé)任，建議根據(jù)本單位的相關(guān)制度對相關(guān)責(zé)任人員給予處理。

????????六、事故防范和整改措施

????????1、興安公司要全面分析公司安全生產(chǎn)方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，排查安全隱患，加強(qiáng)現(xiàn)場管理，完善臺賬記錄，加強(qiáng)對員工的安全教育培訓(xùn)，提高員工安全生產(chǎn)意識，加強(qiáng)對公司使用的工具設(shè)備的檢查，及時修理或更換不合格生產(chǎn)工具，避免生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生，要及時落實(shí)事故調(diào)查報(bào)告提出的處理建議，并將整改情況書面報(bào)告蓮都區(qū)安監(jiān)部門及行業(yè)主管部門。

????????2、興安公司主要負(fù)責(zé)人林起帆要針對該起遲報(bào)事故中暴露出來的各種問題，深刻反思，舉一反三，建立健全本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對本公司承攬項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作督促、檢查力度，要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，特別是《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，規(guī)范事故報(bào)告程序。

????????3、項(xiàng)目部要切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保項(xiàng)目部安全管理人員在職在崗，要加強(qiáng)對分包企業(yè)及其施工班組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，加大對施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，對無視安全生產(chǎn)、違反安全管理規(guī)定的行為要堅(jiān)決予以糾正和處理，確保生產(chǎn)安全。