2015年6月28日，青島好管家設(shè)施管理服務(wù)有限公司在青島格瑞斯生物科技有限公司清洗科研樓玻璃幕墻時，兩名工人從14樓高處墜落至地面，一名工人當場死亡，另一名工人經(jīng)送往醫(yī)院搶救無效后死亡，直接經(jīng)濟損失約110萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)城建局、區(qū)總工會、長江路街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。
調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）發(fā)包單位概況
?????? 青島格瑞斯生物科技有限公司（以下簡稱“格瑞斯公司”） 是一家外國法人獨資企業(yè),公司于2004年8月注冊成立，注冊資本70萬美元，法人:李洪林，公司注冊地址位于青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)富春江路1509號，自成立至今該企業(yè)未進行實際的生產(chǎn)經(jīng)營活動，發(fā)生事故的建筑物為該單位剛建成的科研樓。法人李洪林常年居住海外，現(xiàn)由尹宗合負責該辦公樓的籌建工作。
? （二）承包單位概況
?? 青島好管家設(shè)施管理服務(wù)有限公司(以下簡稱“好管家公司”)于2007年4月注冊成立，注冊資本金200萬元，法人:李娜，經(jīng)理：李天祥,? 注冊地址位于青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)廬山路102號。公司主要從事國內(nèi)勞務(wù)派遣、清潔設(shè)備管理服務(wù)、保潔服務(wù)、建筑物高處懸掛作業(yè)等業(yè)務(wù)。公司具備高處懸掛作業(yè)資格，具有《青島市建筑物高處懸掛作業(yè)企業(yè)登記備案證》，企業(yè)負責人李天祥具備高處懸掛從業(yè)資格。
??? 2015年6月18日，王茂軍與好管家公司簽訂了《資質(zhì)掛靠協(xié)議》，以好管家公司的名義承攬了格瑞斯公司幕墻清洗業(yè)務(wù)，并向好管家公司支付了3000元的管理費。
王茂軍:男,37歲,山東省青島市黃島區(qū)人,掛靠好管家公司進行玻璃幕墻清洗作業(yè)的個人。
（三）工程概況及發(fā)承包情況
格瑞斯公司科研樓位于青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)富春江路1509號，建筑面積14527平方米，為16層框架結(jié)構(gòu)，樓體四周外墻為玻璃幕墻，面積約8000平方米，幕墻高57米。2015年6月19日，王茂軍以好管家的名義與格瑞斯公司簽訂了《青島格瑞斯玻璃幕墻清洗承包合同》，約定工期為6月26日至6月28日，工程總價款為3.06萬元，同日，雙方簽訂了《高空作業(yè)安全協(xié)議書》,開工前施工單位未到區(qū)城建局辦理工程備案手續(xù)。
（四）安全管理情況
好管家公司未對王茂軍帶領(lǐng)的施工隊伍進行任何形式的安全教育和管理，事發(fā)當天有5名高處作業(yè)人員，除死者李召召（20122020085）、董兵峰（201220200087）持有高處作業(yè)資格證外，其他3人均無作業(yè)資格證。
格瑞斯公司對高處懸掛作業(yè)人員的資質(zhì)情況把關(guān)不嚴，未對施工現(xiàn)場的施工方案制定、安全防護措施落實等情況進行安全檢查，隱患排查不到位。
?? 二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況
?（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
?? 2015年6月26日，王茂軍聯(lián)系了馬樹超、張樹德等3人到格瑞斯公司科研樓進行玻璃幕墻清洗作業(yè)，因作業(yè)人員不固定，中間進行過人員更換。6月28日7時許，王茂軍又臨時雇用了（按天結(jié)算勞務(wù)費）李召召、董兵峰、張樹德、馬樹超、秦國等5人到格瑞斯科研樓北側(cè)乘用座板式單人吊具進行玻璃幕墻清洗作業(yè)。13時許，王茂軍安排人員將清洗地點移至樓體的西側(cè)面，董兵峰、李召召等5人在樓頂把座板式單人吊具的工作繩、安全繩系掛在樓頂?shù)姆雷o欄等位置上，然后按照次序從上向下清洗幕墻。董兵峰等5人所處的工作位置由南向北的順序依次是：馬樹超在1號位、張樹德在2號位，為防止安全繩發(fā)生纏繞，減少作業(yè)面繩子數(shù)量，兩人違反規(guī)定把安全帶系掛在一個安全鎖上，共同使用一根安全繩；董兵峰在3號位、李召召在4號位，兩人共用一根安全繩；秦國在5號位自己用一根安全繩。5名工作人員都有獨立的工作繩（董兵峰和李召召使用的懸吊工具均由王茂軍提供），王茂軍在地面負責監(jiān)督。14時30分許，清洗工作到14層位置時（高約50米），董兵峰使用的工作繩突然從14層上部(距樓頂約10米處)發(fā)生斷裂，導(dǎo)致其迅速墜落，因兩人共用的安全鎖反向安裝失去自鎖功效(詳見技術(shù)分析報告)，下落的董兵峰將未系掛攔腰帶的李召召從座板上拽出，兩人直接墜落至地面?，F(xiàn)場人員立即撥打了“120”急救電話，“120”醫(yī)務(wù)人員到場后，對董兵峰進行現(xiàn)場檢查后確認其已不治身亡，李召召被送往西海岸醫(yī)療中心搶救無效后死亡。
（二）現(xiàn)場處置情況
接“110”通知后，開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)城建局及長江路街道辦事處等單位的有關(guān)負責人、工作人員及時趕赴事故現(xiàn)場進行處置，并按照規(guī)定做好保護現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。
（三）善后工作
事故發(fā)生后，區(qū)政府責成區(qū)城建局及長江路街道辦事處協(xié)調(diào)相關(guān)企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
此次事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約110萬元，主要用以現(xiàn)場處置和善后賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘察和詢問相關(guān)人員，并結(jié)合專家組出具的技術(shù)分析報告，認定事故原因如下：
（一）直接原因
??? 經(jīng)對斷裂的工作繩進行勘驗發(fā)現(xiàn)，董兵峰使用的工作繩有多處松散破股現(xiàn)象，陳舊性破損嚴重，承重能力嚴重下降；董兵峰和李召召的安全帶系掛在一個安全鎖上，違規(guī)共用一根安全繩；安全鎖反向安裝失去自鎖保護功能；李召召未按規(guī)定系掛攔腰帶被從座板上拽出，導(dǎo)致兩人共同墜落事故的發(fā)生。
（二）間接原因
???? 王茂軍沒有按照GB 23525-2009《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》5.2.10條 “工作繩、揉性導(dǎo)軌出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)立即報廢”的要求為董兵峰等人提供安全可靠的工作繩；未對從業(yè)人員進行必要的安全教育培訓(xùn)，無高處懸掛作業(yè)施工方案和安全操作規(guī)程；未安排安全管理人員對施工作業(yè)現(xiàn)場進行安全管理，在現(xiàn)場出現(xiàn)了兩人共用一個安全繩（鎖）、不系掛座板攔腰帶、安全鎖反用等安全隱患時現(xiàn)場沒有人及時發(fā)現(xiàn)并制止。
好管家公司允許王茂軍以公司的名義承攬工程后，未對王茂軍帶領(lǐng)的施工隊伍進行任何形式的安全培訓(xùn)和管理。格瑞斯公司未對施工隊伍存在的無施工作業(yè)方案、高處懸掛作業(yè)人員兩人共用一個安全繩（鎖）、不系掛座板攔腰帶、安全鎖反用等安全隱患進行檢查，未盡到安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）王茂軍。為從業(yè)人員提供不符合安全要求的工作繩；工作中未制定施工作業(yè)方案；違章指揮不具備高處懸掛作業(yè)資格的人員進行幕墻清洗作業(yè)；對施工人員不按規(guī)定系掛安全繩、使用安全鎖、系掛攔腰帶的違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
?? （二）董兵峰、李召召。在進行清洗作業(yè)前，沒有按《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB 23525-2009）7.1.1條“安裝前應(yīng)檢查掛點裝置、座板裝置、繩、帶的零部件是否齊全，連接部位是否靈活可靠，有無磨損、銹蝕、裂紋等情況，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理，不準帶故障安裝或作業(yè)”的規(guī)定對使用的工作繩進行檢查；工作中違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB 23525-2009）4.3.1條“每個作業(yè)人員應(yīng)單獨配置墜落保護系統(tǒng)”的規(guī)定兩人共有一根安全繩，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再對其進行責任追究。
???? （三）好管家公司。在與王茂軍簽訂《資質(zhì)掛靠協(xié)議》后，沒有對王茂軍帶領(lǐng)的施工隊伍進行任何的安全管理，致使董兵峰、李召召等人在不具備安全條件的情況下違規(guī)施工作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對其作出罰款人民幣四十六萬元的行政處罰。
???? （四）格瑞斯公司。未對施工隊伍存在的無施工作業(yè)方案、高處懸掛作業(yè)人員兩人共用一個安全繩（鎖）、不系掛座板攔腰帶、安全鎖反用等安全隱患進行檢查，未盡到安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責，建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，對其作出罰款人民幣四萬八千元的行政處罰。
（五）建議好管家公司、格瑞斯公司按照公司規(guī)定對其他責任人作出處理，并將處理結(jié)果報區(qū)安全監(jiān)管局備案。
（六）區(qū)城建局作為高處懸掛作業(yè)企業(yè)的行業(yè)管理部門對好管家公司的安全監(jiān)管不到位，未對好管家公司落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)的情況進行經(jīng)常性檢查，致使該公司長期存在不辦理工程備案手續(xù)違規(guī)施工行為，建議區(qū)政府責成區(qū)城建局作出書面檢查。
?六、事故防范和整改措施
（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
好管家公司要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對施工作業(yè)隊伍的管理，杜絕違規(guī)掛靠行為；公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立完善公司的安全管理制度和操作規(guī)程，規(guī)范細化高處懸掛作業(yè)工作流程，拒絕違章指揮盲目作業(yè)行為的發(fā)生，夯實安全工作基礎(chǔ)，以防類似事故的再次發(fā)生。
格瑞斯公司要對外包隊伍的相關(guān)資質(zhì)進行嚴格的把關(guān)，禁止與不符合安全條件的企業(yè)進行合作，同時要安排專人對外來施工隊伍的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，堅決制止違章作業(yè)行為。
（二）嚴格落實“行業(yè) ”、“屬地”監(jiān)管責任
區(qū)城建局要按照相關(guān)要求加強對高處懸掛作業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，加大對高處懸掛作業(yè)工程的安全檢查力度，對不具備相關(guān)條件的企業(yè)堅決予以取締，規(guī)范該行業(yè)的安全生產(chǎn)行為，避免類似事故的再次發(fā)生。
長江路街道辦事處要按照職責加強對轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)建立完善安全管理制度和操作規(guī)程，夯實安全工作基礎(chǔ)。