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大嶺山“12.12”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2016年12月19日,東莞市大嶺山安監(jiān)分局接到一名投訴者稱,2016年12月12日11時(shí)00分許,位于大嶺山鎮(zhèn)大塘村鞋嶺工業(yè)區(qū)的東莞市南粵交通設(shè)施工程有限公司發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人受傷,目前在大嶺山醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,無人為傷者交納醫(yī)藥費(fèi)。2016年12月20日,東莞市人民政府成立了由大嶺山安全監(jiān)管分局、大嶺山鎮(zhèn)監(jiān)察室、大嶺山鎮(zhèn)總工會(huì)、大嶺山公安分局、大嶺山大塘村委會(huì)有等相關(guān)單位組成的大嶺山鎮(zhèn)“12.12”一般高處墜落事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)東莞市第二市區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料和調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、??? 基本情況

(一)事故發(fā)生單位

東莞市南粵交通設(shè)施工程有限公司,(以下簡稱“南粵交通公司”),經(jīng)營類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),法定代表人:何建東,注冊(cè)號(hào):91441900315103899P,成立日期:2014年10月10日,公司住所:東莞市大嶺山鎮(zhèn)大塘村鞋嶺工業(yè)區(qū),經(jīng)營范圍:交通設(shè)施工程及設(shè)計(jì);生產(chǎn)、加工、銷售、安裝;交通設(shè)施產(chǎn)品及材料。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況???????????????????

2016年12月10日孫好同經(jīng)南粵交通公司保安鄧光全處應(yīng)聘到該公司當(dāng)臨時(shí)工,修理該廠部分破漏廠房頂棚,日薪制。 12月12日上午11時(shí)左右,孫好同在修理廠房時(shí)從頂棚掉落至車間地面,受傷嚴(yán)重,當(dāng)時(shí)昏迷不醒,后被工友送到大嶺山醫(yī)院入住重癥監(jiān)護(hù)病房,12月20日下午轉(zhuǎn)到普通病房,經(jīng)治療于2017年2月22日出院,在領(lǐng)取南粵交通公司的賠償金后已離開東莞。

三、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人受傷,傷者孫好同,男,36歲,漢族,身份證住址:河南省內(nèi)鄉(xiāng)縣乍曲鄉(xiāng),身份證號(hào)碼:?????????????? 。

該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約12萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)調(diào)查情況

1、現(xiàn)場情況。接到事故報(bào)告后,大嶺山安全監(jiān)管分局執(zhí)法人員到事故發(fā)生地南粵交通公司進(jìn)行實(shí)地調(diào)查,經(jīng)現(xiàn)場勘察,廠房由磚墻加鋼架鐵皮頂棚搭建而成,頂棚距地面約5米高,事發(fā)當(dāng)時(shí)修補(bǔ)的廠房頂棚已修補(bǔ)完畢。

2、詢問情況。事故發(fā)生后,調(diào)查組執(zhí)法人員對(duì)南粵交通公司保安鄧光全、總經(jīng)理羅興亞、管理人員董國華及傷者孫好同本人分別做了詢問筆錄。鄧光全陳述孫好同由其找來工作,2016年12月10日開始到南粵交通公司上班,未辦理正式入職手續(xù),聘請(qǐng)孫好同為臨時(shí)工負(fù)責(zé)維修廠房頂棚工作,否認(rèn)有安排孫好同上房頂工作??偨?jīng)理羅興亞承認(rèn)安排保安鄧光全招人來維修廠房頂棚,因其出差在外,未知其中詳細(xì)安排情況。董國華陳述有安排孫好同在廠工作,未對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)安全教育和培訓(xùn)。孫好同陳述是由鄧光全招其到南粵交通公司工作,董國華安排其對(duì)廠房頂棚進(jìn)行修補(bǔ),并在工作過程中摔落受傷的。

3、其它取證情況。2017年3月23日,南粵交通公司與孫好同簽訂《協(xié)議書》,孫好同取得南粵交通公司一次性支付賠償款4萬元后離開東莞,未申請(qǐng)工傷鑒定,未能確定受傷等級(jí)。

2017年3月27日大嶺山安監(jiān)分局發(fā)函到到大嶺山醫(yī)院調(diào)取孫好同病歷,醫(yī)院2016年12月22日孫好同出院時(shí)的《診斷證明書》顯示診斷為:1、左顳部硬膜下血腫,2、左額部硬膜外血腫,3、右側(cè)頂枕葉腦挫傷,4、左額葉腦挫裂傷,5、左額顳部頭皮軟組織挫傷,6、創(chuàng)傷性顱內(nèi)積氣,7、左側(cè)上頜竇前壁、左眼眶內(nèi)側(cè)壁、左側(cè)顴弓后段、左顳骨-頂骨骨折,8、骨盆骨折:雙側(cè)髖臼前柱骨折;右恥骨上支骨折;恥骨聯(lián)合左側(cè)骨折;雙側(cè)坐骨支骨折,9、左側(cè)第6后肋骨折,10、S1-4椎體骨折,11、左手第4掌骨近端骨折,12、雙肺挫傷,13、左側(cè)胸腔積液。

(二)事故原因

1、直接原因。一是孫好同無證登高作業(yè)(《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》(高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè))),缺乏安全操作技術(shù)知識(shí),不慎墜落,導(dǎo)致受傷入院;二是孫好同在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的場合中未戴安全帽、未系安全帶進(jìn)行作業(yè)。

2、間接原因。一是孫好同無證作業(yè)(《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》(高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè))),不具備安全操作技術(shù)知識(shí)。二是南粵交通公司勞動(dòng)組織不合理,聘請(qǐng)無相應(yīng)資質(zhì)的人員從事特種作業(yè)(高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè))。三是南粵交通公司安排未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)的人員上崗作業(yè),未能保證工人掌握相應(yīng)安全操作技術(shù)知識(shí)。

(二)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

(一)責(zé)任認(rèn)定

1、孫好同無證(特種作業(yè)操作證(高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)))作業(yè),缺乏安全操作技術(shù)知識(shí),在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的場合中未戴安全帽、系上安全帶,缺乏安全操作技術(shù)知識(shí),造成事故,對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。

2、南粵交通公司安排未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)的孫好同上崗作業(yè),未聘請(qǐng)有相應(yīng)資質(zhì)的人員從事高空作業(yè)。因此,調(diào)查組認(rèn)為南粵交通公司對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

(二)處理建議

為吸取教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)單位和責(zé)任人,根據(jù)事故調(diào)查情況,建議對(duì)此次事故責(zé)任人作如下處理:

1、鑒于孫好同因受傷已遭受到巨大的身體痛苦,其教訓(xùn)已刻骨銘心,建議從寬減免,予以口頭教育。

2、鑒于南粵交通公司在事故發(fā)生后積極救治傷者,并與傷者及時(shí)溝通協(xié)商賠償事宜,未造成更壞的后果和不好的社會(huì)影響,對(duì)南粵交通公司不予責(zé)任追究。

六、事故防范和工作建議

為防范類似事故再次發(fā)生,建議大嶺山安全監(jiān)管分局督促相關(guān)單位落實(shí)如下措施:

1、孫好同應(yīng)吸取本次事故的教訓(xùn),嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,未取得相應(yīng)資質(zhì)不得擅自從事特種行業(yè)作業(yè),以生命安全為本。

2、東莞市南粵交通設(shè)施工程有限公司應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)學(xué)習(xí),提高自身的安全生產(chǎn)管理水平,嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定,認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作?,F(xiàn)提出以下整改措施:1.建立、健全本單位各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,督促、檢查單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。2.要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和事故防范技能。3、進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)時(shí),應(yīng)安排安全管理人員進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場安全管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。