2016年11月25日17時39分左右，江蘇三木物流有限公司丙烷輸送管道泄漏引發(fā)火災(zāi)，至26日上午8點48分，明火完全熄滅。事故造成2人受傷，直接經(jīng)濟損失44萬元人民幣。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)泰州市人民政府授權(quán)，2016年11月28日，泰州市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會、港口局、質(zhì)監(jiān)局、公安消防支隊、泰州海事局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加，對這起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組委托司法鑒定機構(gòu)對事故物證進行鑒定，聘請5位專家組成專家組對事故原因進行分析。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、企業(yè)基本情況

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　　江蘇三木物流有限公司（以下簡稱三木物流）于2003年8月5日在泰興市工商行政管理局注冊成立。經(jīng)營范圍：危險品運輸；危險化學品批發(fā)、零售；港口貨物裝卸、倉儲和港內(nèi)駁運等。

　　該公司建有3組球罐，分別是V100球罐組，共6只球罐編號為V101-106；V200球罐組，共5只球罐編號為V201-205；V400球罐組，共8只球罐編號為V401-408。建有2組常壓罐分別是V300罐組，共8只立式儲罐編號V301-308；V600罐組，共14只立式儲罐編號為V601-614。另建有液體化工碼頭和通用碼頭各一座。

　　2014年1月25日，該公司取得泰興市港口管理局頒發(fā)的《港口經(jīng)營許可證》，許可作業(yè)危險貨物品包括丙烯、丙烷、苯、丁二烯等44種。

　?。ǘ┌l(fā)生泄漏輸送管道建設(shè)情況

　　本次發(fā)生泄漏的輸送管道編號為PL-Z0401，沿V307儲罐圍堰南側(cè)東西向地面敷設(shè)，長約78m，西端連接至通向碼頭的管道，東段入地連接V400球罐組，管道中間設(shè)置滑動支座，用發(fā)泡聚氨酯進行隔熱保溫。管道設(shè)計輸送介質(zhì)丙烯（液）、溫度50℃、壓力2.5MPa，操作溫度30-35℃。

　　PL-Z0401管道屬于三木物流罐區(qū)三期改擴建項目的變更項目。該變更項目于2013年3月25日取得泰州市發(fā)改委立項批文（泰發(fā)改發(fā)〔2013〕93號），2013年11月13日取得泰州市安監(jiān)局安全條件審查批復(fù)（泰安監(jiān)〔2013〕252號），2014年5月5日取得安全設(shè)施設(shè)計審查意見書（泰危化項目審字〔2014〕002號），2015年11月10日開始進行試生產(chǎn)，2016年8月21日通過竣工驗收。

　　2016年9月，三木物流經(jīng)泰興市港口管理局批準，將V400球罐組及附屬管道（包含本次發(fā)生泄漏PL-Z0401管道）原設(shè)計作業(yè)危險貨物丙烯，變更為丙烯、丙烷。

　?。ㄈ┈F(xiàn)場勘驗及物證鑒定情況

　　 PL-Z0401管道東側(cè)入地端向西第四個滑動支座處向東位移約35mm，焊接在該管道上方的安全閥側(cè)管在角焊縫熱影響區(qū)發(fā)生脆性裂斷，裂斷處位于安全閥側(cè)管根部上方約5mm處。

　　二、事故經(jīng)過和救援情況

　　（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

　　2016年11月25日13時40分左右，裝載液化丙烷的巴哈馬籍卡拉維拉號貨輪?？咳竟疽后w化工碼頭，辦理海關(guān)手續(xù)。15時左右開始駁接管道。16時30分左右啟泵，通過PL-Z0401等連接管道向V401、V402球罐輸送丙烷，在輸送丙烷過程中，碼頭班長王小華發(fā)現(xiàn)碼頭就地溫度顯示儀的溫度在-2℃到-3℃之間后,立即通知孫夏（船代）提升貨輪丙烷輸送溫度，但后來溫度繼續(xù)下降到-6℃到-7℃，王小華便上船協(xié)調(diào)停止進料，17時左右，停止進料，此時就地溫度顯示儀顯示溫度-17℃到-18℃。17時20分左右，溫度上升到0℃以上，第二次啟泵。17時35分左右，罐區(qū)班長樊斌在中控室通過視屏發(fā)現(xiàn)V307儲罐附近有泄漏，隨即戴上防毒面具趕赴現(xiàn)場，并用對講機通知操作工常躍躍。17時36分，樊斌和常躍躍先后到達泄漏區(qū)域，發(fā)現(xiàn)PL-Z0401管道發(fā)生泄漏，但因現(xiàn)場丙烷汽化，能見度極低，兩人未能找到泄漏點。17時38分左右，樊斌通過對講機通知王小華立即停止輸送丙烷，王小華隨即通知貨輪的工作人員停泵，同時關(guān)掉與貨輪連接管道的手動閥門。17時39分40秒，泄漏點出現(xiàn)火苗，39分50秒火苗沿排水溝迅速擴散，出現(xiàn)大面積過火，40分05秒過火區(qū)域收縮，集中在泄漏點噴射燃燒。

　?。ǘ?yīng)急救援情況

　　火情發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打119報警，中控室操作人員端娟立即關(guān)閉V400罐組各球罐的自動切斷閥，開啟噴淋設(shè)施降溫。

　　17時59分左右，泰興經(jīng)濟開發(fā)區(qū)專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。泰興、泰州等消防官兵及有關(guān)專家技術(shù)人員相繼趕赴現(xiàn)場參加救援，通過補充氮氣和保護降溫等措施，控制管道內(nèi)殘余丙烷在泄漏處穩(wěn)定燃燒。26日早晨8點48分，明火完全熄滅。

　　接到事故報告后，泰州市安監(jiān)局主要負責人受市委、市政府領(lǐng)導委托第一時間帶隊趕赴現(xiàn)場指揮救援。泰州市港口、質(zhì)監(jiān)等部門負責人，泰興市委、市政府領(lǐng)導及相關(guān)部門負責人也在第一時間趕赴現(xiàn)場參與指揮救援。

　?。ㄈ┤藛T傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

　　1．人員傷亡情況

　　事故造成2人受傷。

　　2．事故造成的直接經(jīng)濟損失

　　事故造成丙烷泄漏39.8噸，部分管道損毀，直接經(jīng)濟損失44萬元人民幣。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　本次火災(zāi)事故的直接原因是安全閥側(cè)管斷裂，丙烷大量泄漏，高速噴出的丙烷與不規(guī)則斷口摩擦產(chǎn)生靜電火花，點燃周邊彌漫的丙烷氣體，引發(fā)火災(zāi)。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1．溫差應(yīng)力是引發(fā)側(cè)管斷裂的原因

　　PL-Z0401管道設(shè)計操作溫度是30-35℃，但本次事故中，在第一次啟泵輸送丙烷時，最低溫度達到-17℃到-18℃，造成管道發(fā)生軸向收縮，產(chǎn)生位移，由于安全閥側(cè)管剛性連接，從而產(chǎn)生拉力，導致安全閥側(cè)管的角焊縫焊接熱影響區(qū)發(fā)生裂斷。

　　2．未嚴格執(zhí)行碼頭駁接的工藝要求

　　三木公司制定的《丙烷球罐（卸船）的操作規(guī)程及注意事項》要求，管道溫度高于0℃。但王小華違規(guī)操作，第一次啟泵時的最低溫度達到-17℃到-18℃，大量低溫液化丙烷進入管道，導致管道材料遇冷發(fā)生變形。

　　3．未嚴格執(zhí)行變更管理的規(guī)定

　　2016年9月份，三木公司將V400球罐組及附屬管道（包含本次發(fā)生泄漏PL-Z0401管道）原設(shè)計作業(yè)危險貨物丙烯，變更為丙烯、丙烷，但對變更帶來的安全風險認識不足，未委托原設(shè)計單位對安全設(shè)施進行變更確認，也未委托具備資質(zhì)單位進行安全評價，落實消除和控制安全風險的措施。

　　4．對事故管道的工藝監(jiān)控措施缺失

　　發(fā)生事故的丙烷輸送管道僅在碼頭和著火點兩處設(shè)置了就地溫度顯示儀，且沒有設(shè)置不間斷采集和監(jiān)測系統(tǒng)與碼頭中控室和罐區(qū)中控室連接，中控室無法監(jiān)測、監(jiān)控丙烷輸送溫度。

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　　經(jīng)調(diào)查認定，江蘇三木物流有限公司“11·25”一般火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

　　（一）事故責任單位處理建議

　　三木物流，未能嚴格履行變更安全管理規(guī)定，未能督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程，隱患排查治理工作不到位，對事故的發(fā)生負有責任，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對三木物流處以罰款。

　?。ǘ┦鹿守熑稳藛T及處理建議

　　1．劉霞，三木物流法定代表人，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，對其處以罰款。

　　2．湯益平，三木物流總經(jīng)理，負責公司日常管理工作，未能督促有關(guān)人員切實履行變更管理程序，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，對其處以罰款。

　　3．高劍，三木物流分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理，未能嚴格履行變更管理程序，對作業(yè)人員崗位操作規(guī)程教育培訓不到位，隱患排查治理工作缺乏針對性，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，對其處以罰款。

　　4．王小華，三木物流碼頭班長，負責碼頭接卸作業(yè)，違反公司操作規(guī)程，對本次事故的發(fā)生負有責任，建議由三木物流按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處分。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1．三木物流應(yīng)認真吸取此次事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。一是應(yīng)嚴格執(zhí)行危險化學品安全管理的相關(guān)規(guī)定，強化變更安全管理，對工藝條件發(fā)生變化的，必須經(jīng)原設(shè)計單位對變更安全條件進行確認，對變更可能帶來的安全風險，要制定切實可行的消除和控制安全風險的措施，堅決杜絕未經(jīng)設(shè)計確認，擅自變更生產(chǎn)工藝的情況發(fā)生。二是應(yīng)制定切實可行的崗位操作規(guī)程，明確異常狀況下的處置措施，加強對操作人員的安全教育培訓，認真落實崗位操作規(guī)程，避免由于操作不當引發(fā)的事故。三是應(yīng)與相關(guān)協(xié)作單位簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應(yīng)當采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)，將相關(guān)協(xié)作單位納入本單位統(tǒng)一安全管理。四是應(yīng)立即對所有長輸管道及其側(cè)管、支管進行檢查，消除剛性連接結(jié)構(gòu)，加裝溫度監(jiān)測、監(jiān)控系統(tǒng)。五是恢復(fù)生產(chǎn)前，要舉一反三，在全廠范圍內(nèi)進行全面細致的隱患排查，確保生產(chǎn)安全。

　　2．相關(guān)危險化學品倉儲經(jīng)營單位，也應(yīng)從本次事故中吸取教訓，對本單位?；份斔凸艿篱_展一次認真徹底的全面排查，凡涉及輸送低溫、冷凍液體等長輸管道的側(cè)管、支管、支座等一律不得采用剛性支座固定，避免由于溫差劇變，導致金屬材料熱脹冷縮，引起管材設(shè)施破壞，發(fā)生事故。

　　3．港口監(jiān)管部門也應(yīng)從本次事故中吸取深刻教訓，一是加強對?；穫}儲經(jīng)營企業(yè)工藝變更的安全監(jiān)管，參照相關(guān)部門危險化學品安全監(jiān)管的規(guī)定，制定更嚴格的監(jiān)管細則，督促企業(yè)進行深入細致的風險分析，落實全面可靠地對策措施，杜絕由于工藝變更帶來的生產(chǎn)安全事故。在事故報告批復(fù)后一個月內(nèi)，對已行政許可的工藝變更要進行一次全面復(fù)查復(fù)審。二是加強對港區(qū)內(nèi)?；饭艿捞貏e是長輸管道的安全監(jiān)管工作，督促企業(yè)安裝、改進自動化控制和連鎖切斷裝置。三是加強對危化品倉儲、輸送企業(yè)的安全檢查指導，幫助企業(yè)提升隱患排查治理水平，切實消除事故隱患。

　　4．泰興經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會也應(yīng)認真吸取事故教訓，進一步落實屬地監(jiān)管責任，加強對轄區(qū)內(nèi)危險化學品倉儲經(jīng)營企業(yè)的檢查，督促企業(yè)嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)、標準規(guī)范的要求，加大隱患排查治理力度，切實消除各類事故隱患。
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