1、事故經(jīng)過(guò)：
×年×月×日，×××發(fā)電有限責(zé)任公司，發(fā)生一起由于運(yùn)行人員輸錯(cuò)負(fù)荷指令，導(dǎo)致鍋爐燃燒惡化而滅火的誤操作事故。
×值#4機(jī)副機(jī)長(zhǎng)（副值）×××所在機(jī)組裝機(jī)容量為300MW，事故前機(jī)組為協(xié)調(diào)控制方式，中午12：00接值長(zhǎng)令：機(jī)組負(fù)荷240MW降為200MW。×××打開(kāi)協(xié)調(diào)控制畫(huà)面，將負(fù)荷指令由240MW改為20MW，并迅速切換到磨煤機(jī)畫(huà)面進(jìn)行參數(shù)調(diào)整。30秒后，爐膛負(fù)壓波動(dòng)，火焰電視發(fā)暗，鍋爐燃燒惡化，最終導(dǎo)致鍋爐滅火。
2、事故原因：
發(fā)生這次誤操作事故的直接原因是人員的安全意識(shí)薄弱，主要表現(xiàn)如下：
（1）運(yùn)行人員精神狀態(tài)不佳。事故發(fā)生后分析，#4機(jī)副機(jī)長(zhǎng)（副值）×××交待，晚上沒(méi)有休息好，上班時(shí)精力不集中。
（2）重要操作沒(méi)有向上匯報(bào)。重要操作應(yīng)該向機(jī)長(zhǎng)（主值）匯報(bào)，據(jù)當(dāng)時(shí)情況，機(jī)長(zhǎng)（主值）對(duì)×××的操作一無(wú)所知。事后才知道有人對(duì)負(fù)荷指令進(jìn)行了修改。
（3）重要操作沒(méi)有三秒思考。#4機(jī)副機(jī)長(zhǎng)（副值）×××對(duì)參數(shù)修改前沒(méi)有三秒思考，修改后沒(méi)有等到參數(shù)的變化就改翻到其他畫(huà)面。
3、防范措施：
（1）運(yùn)行人員保持良好的精神狀態(tài)。值長(zhǎng)和機(jī)長(zhǎng)（主值）對(duì)本班人員的精神狀態(tài)應(yīng)該了解，對(duì)狀態(tài)不佳的人員，當(dāng)班期間盡量少安排工作。
（2）重要操作必須匯報(bào)，影響機(jī)組運(yùn)行安全穩(wěn)定的操作，應(yīng)當(dāng)有監(jiān)護(hù)。
（3）養(yǎng)成三秒思考的習(xí)慣。不論是電氣和機(jī)械操作，還使畫(huà)面操作，運(yùn)行人員應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成三秒思考的習(xí)慣。
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