2014年10月19日，漳縣天華供熱有限責(zé)任公司管道維修工程發(fā)生一起較大淹溺事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失219萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省政府黃強(qiáng)副省長(zhǎng)、市政府唐曉明市長(zhǎng)、李永平副市長(zhǎng)分別做出重要批示。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和省市領(lǐng)導(dǎo)批示精神，2014年10月20日，定西市人民政府成立了由副市長(zhǎng)李永平任組長(zhǎng)，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)馬海同、市安監(jiān)局局長(zhǎng)柳生墜任副組長(zhǎng)，市監(jiān)察局、市公安局、市人社局、市總工會(huì)、市安監(jiān)局、市住建局等部門組成的事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組，下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個(gè)小組），并邀請(qǐng)市人民檢察院參加，開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

?一、事故相關(guān)單位和工程概況

（一）事故相關(guān)單位概況

?1．建設(shè)單位：漳縣天華供熱有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱天華供熱公司）,為獨(dú)立法人資格有限責(zé)任公司，法人代表劉小華，現(xiàn)有員工20人。于2013年8月注冊(cè)成立，2013年11月正式運(yùn)行，負(fù)責(zé)漳縣城區(qū)（B區(qū)）居民住宅、商業(yè)及商務(wù)辦公用房的供熱。

2．施工單位：西北鋁加工廠動(dòng)力廠（以下簡(jiǎn)稱動(dòng)力廠），為全民所有制企業(yè)西北鋁加工廠下屬輔助生產(chǎn)廠，不具有獨(dú)立法人資格，無(wú)管道工程專業(yè)承包資質(zhì)。主要承擔(dān)西北鋁加工廠內(nèi)部生產(chǎn)和生活所需電、水、風(fēng)、暖的動(dòng)力供應(yīng)和服務(wù)以及高壓電氣設(shè)備的檢修、試驗(yàn)等工作，現(xiàn)有職工178人。2014年8月底，動(dòng)力廠廠長(zhǎng)曹全軍抽調(diào)管道工、焊工、電工等16名職工，由動(dòng)力廠生產(chǎn)室副主任張吉鋒帶隊(duì)負(fù)責(zé)到漳縣天華供熱有限責(zé)任公司進(jìn)行供熱管網(wǎng)鋪設(shè)工程施工。

（二）工程概況

2014年8月，為漳縣城區(qū)供熱，天華供熱公司決定新鋪設(shè)濱河路東工會(huì)樓至人事局供熱管道455米，同時(shí)對(duì)原天華物業(yè)公司商貿(mào)街一期路東10號(hào)至3號(hào)樓、路西18號(hào)至23號(hào)樓供熱管道435m以及原中鹽甘肅武陽(yáng)鹽化有限公司貴清園16號(hào)樓至東二路供熱管道388m進(jìn)行拆除改造。隨后，天華供熱公司董事長(zhǎng)劉小華與動(dòng)力廠廠長(zhǎng)曹全軍簽訂了《工程施工合同》，合同造價(jià)暫定為95萬(wàn)元，約定最終以實(shí)際施工內(nèi)容結(jié)算。工程于9月1日開(kāi)始施工，至10月18日，新鋪設(shè)管道尚余30米未完工。

同時(shí)，天華供熱公司組織職工供熱前對(duì)中鹽甘肅武陽(yáng)鹽化有限公司原2592m供熱管網(wǎng)進(jìn)行檢修。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

10月7日，天華供熱公司在對(duì)中鹽甘肅武陽(yáng)鹽化有限公司原供熱管網(wǎng)進(jìn)行檢修時(shí)，發(fā)現(xiàn)位于漳縣人民廣場(chǎng)十字街東北角管道檢查井內(nèi)的供排水熱補(bǔ)償器存在漏水現(xiàn)象，決定對(duì)熱補(bǔ)償器進(jìn)行更換。由于天華供熱公司無(wú)施工能力，公司經(jīng)理邊防向正在進(jìn)行新管網(wǎng)鋪設(shè)和舊管網(wǎng)改造的動(dòng)力廠施工負(fù)責(zé)人張吉鋒提出，要求由動(dòng)力廠對(duì)兩個(gè)熱補(bǔ)償器進(jìn)行更換，費(fèi)用施工后再行結(jié)算，張吉鋒于是電話向動(dòng)力廠廠長(zhǎng)曹全軍進(jìn)行了匯報(bào)，曹全軍同意由張吉鋒與邊防協(xié)商后施工。

?2014年10月18日下午14：30，按照動(dòng)力廠生產(chǎn)室副主任張吉鋒安排，動(dòng)力廠施工人員劉建文、劉學(xué)斌來(lái)到漳縣人民廣場(chǎng)十字街東北角管道檢查井，準(zhǔn)備用乙炔氧氣氣焊機(jī)對(duì)檢查井內(nèi)直徑為480mm的供、回水管道上原熱補(bǔ)償器進(jìn)行切割拆除后，重新更換新的熱補(bǔ)償器。當(dāng)劉建文、劉學(xué)斌用氣焊機(jī)在管道上打開(kāi)孔眼后，管道內(nèi)積水從孔中噴出，?由于出水量較多，無(wú)法進(jìn)行施工，兩人于是又在管道上打了幾個(gè)孔眼排水后，停止施工等第二天排水后再行施工。

10月19日上午8：30，動(dòng)力廠施工人員劉建文、劉學(xué)斌2人再次來(lái)到漳縣人民廣場(chǎng)十字街東北角管道檢查井，繼續(xù)進(jìn)行熱補(bǔ)償器更換作業(yè)。天華供熱公司經(jīng)理助理鄭建仁安排天華供熱公司職工趙衛(wèi)辰、何源、李彥東3人到現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)施工周邊安全，并協(xié)助抽水，邊抽水邊由動(dòng)力廠施工人員劉建文、劉學(xué)斌2人進(jìn)行切割作業(yè)。工作至中午12時(shí)，趙衛(wèi)辰、何源、李彥東等3人回家吃飯，劉建文、劉學(xué)斌2人繼續(xù)施工作業(yè)。監(jiān)控資料顯示，14：30左右趙衛(wèi)辰、何源、李彥東等3人先后再次來(lái)到施工現(xiàn)場(chǎng)，14:33趙衛(wèi)辰和何源去距現(xiàn)場(chǎng)200m左右的漳縣天華物業(yè)公司客服部，李彥東留在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)看護(hù)。14:43張吉鋒和司機(jī)曹廷杰來(lái)到施工現(xiàn)場(chǎng)，看到劉建文在井口休息，劉學(xué)斌在井下作業(yè)。14:47劉建文進(jìn)入檢查井內(nèi)，現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)人員天華供熱公司職工李彥東隨后進(jìn)入檢查井。14:48張吉峰發(fā)現(xiàn)檢查井中突然噴出大量水，已將正在檢查井內(nèi)施工的劉建文、劉學(xué)斌、李彥東3人淹沒(méi)，于是立即報(bào)警。?????

（二）事故救援情況

漳縣110報(bào)警臺(tái)于10月19日14:51接到張吉鋒報(bào)警后，立即通知漳縣公安消防大隊(duì)消防員及城關(guān)派出所民警趕赴出事現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救助，打撈受傷人員，15:28受傷的3名人員全部救出，并送往漳縣中醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。漳縣縣委、縣政府接到事故報(bào)告后，高度重視，在第一時(shí)間啟動(dòng)預(yù)案，縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，組織相關(guān)部門和人員開(kāi)展事故應(yīng)急救援，看望慰問(wèn)了死者家屬，安排做好善后工作和對(duì)事故開(kāi)展初步調(diào)查。

市政府接到事故報(bào)告后，副市長(zhǎng)李永平安排市政府副秘書(shū)長(zhǎng)馬海同和市安監(jiān)局局長(zhǎng)柳生墜立即帶領(lǐng)市監(jiān)察、公安、人社、總工會(huì)、安監(jiān)、住建等部門相關(guān)人員，趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)，省安監(jiān)局監(jiān)管二處負(fù)責(zé)人也到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，在查看了事故現(xiàn)場(chǎng)后，主持召開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，傳達(dá)了黃強(qiáng)副省長(zhǎng)、唐曉明市長(zhǎng)重要批示精神，聽(tīng)取了漳縣政府關(guān)于事故情況及救援、善后處理情況的匯報(bào)，對(duì)事故調(diào)查處理、遇難者善后及家屬安撫等事宜進(jìn)行了安排部署，同時(shí)對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。

截止2014年10月26日，所有遇難人員全部安葬，家屬均按國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定得到了相應(yīng)賠償。

????三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故共造成3人死亡（見(jiàn)下表），直接經(jīng)濟(jì)損失219萬(wàn)元。

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四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1.動(dòng)力廠施工人員劉建文、劉學(xué)斌在未將供暖管道殘存循環(huán)水排盡的情況下，強(qiáng)行違章邊排水邊進(jìn)行施工，加之為加快切割速度，長(zhǎng)時(shí)間間歇用鐵錘重力敲擊管道，震動(dòng)造成管道內(nèi)臃塞體潰散，致使處在相對(duì)較高處的循環(huán)水從供水管道急速下泄，并從切割口中涌出，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2．天華供熱公司無(wú)工程施工設(shè)計(jì)，在對(duì)舊供熱管道檢維修前，沒(méi)有編制檢維修工程施工方案，也沒(méi)有在檢維修前進(jìn)行專門的排水作業(yè)，發(fā)生事故的供熱管道系統(tǒng)已運(yùn)行6年，安裝后未進(jìn)行規(guī)范的清管吹掃作業(yè)，導(dǎo)致形成臃塞體，也未向動(dòng)力廠進(jìn)行安全交底。安全監(jiān)護(hù)人員李彥東違規(guī)進(jìn)入檢查井，安全監(jiān)護(hù)職責(zé)落實(shí)不到位。

（二）間接原因

1.天華供熱公司在建設(shè)城區(qū)管網(wǎng)改造鋪設(shè)工程時(shí)，違反《招投標(biāo)法》、《甘肅省招投標(biāo)條例》中“關(guān)系社會(huì)公共利益、公眾安全的公用事業(yè)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)進(jìn)行招投標(biāo)”的規(guī)定，未依法進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)，未依法聘請(qǐng)工程技術(shù)監(jiān)理，工程施工存在安全責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位，將工程非法承包給不具備管道工程專業(yè)承包三級(jí)以上資質(zhì)和不具有獨(dú)立法人資格的動(dòng)力廠。

2.天華供熱公司內(nèi)部安全管理措施落實(shí)不到位，隱患排查治理制度未落實(shí)，安全檢查不深入，未建立安全隱患管理臺(tái)帳。對(duì)安全監(jiān)管部門檢查發(fā)現(xiàn)的隱患整改不及時(shí)。

3.天華供熱公司安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全，主要負(fù)責(zé)人無(wú)《安全資格證》，也未參加市安監(jiān)局舉辦的有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)，對(duì)在檢查井等有限空間作業(yè)存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不到位，未配備必要的應(yīng)急救援器材。對(duì)外包工程安全管理不到位，對(duì)施工單位違規(guī)違章施工行為未及時(shí)制止，對(duì)本企業(yè)職工安全管理不到位。???

4.動(dòng)力廠安全管理制度執(zhí)行不到位，在不具備管道工程專業(yè)承包資質(zhì)情況下違法承攬熱補(bǔ)償器更換作業(yè)工程。在對(duì)危險(xiǎn)性較大的有限空間（檢查井）內(nèi)更換熱補(bǔ)償器作業(yè)時(shí)，未按《城鎮(zhèn)供熱管網(wǎng)維修技術(shù)規(guī)程》(?CECS121:?2001)中“檢修人員必須根據(jù)檢修任務(wù)，提出切實(shí)可行的檢修方案”的要求編制工作方案，也未按有限空間作業(yè)規(guī)程進(jìn)行施工前審批，對(duì)施工人員未進(jìn)行安全技術(shù)交底，未落實(shí)必要的安全防范措施，憑施工人員的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣施工。

5．動(dòng)力廠現(xiàn)場(chǎng)施工管理人員和施工人員施工前對(duì)維修管道檢查不到位，對(duì)管道內(nèi)涌水造成事故的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，作業(yè)前沒(méi)有制定應(yīng)急救援預(yù)案，也未采取必要的防水涌措施。作業(yè)時(shí)在沒(méi)有對(duì)管道內(nèi)積水完全排凈的情況下，違章指揮，違章操作，冒險(xiǎn)組織施工人員邊抽水邊進(jìn)行管道切割作業(yè)。

6．動(dòng)力廠未按有限空間作業(yè)規(guī)定配備應(yīng)急裝備和器材，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員均未佩戴呼吸器、安全繩等勞動(dòng)防護(hù)用品。同時(shí)，動(dòng)力廠違反《城鎮(zhèn)供熱管網(wǎng)維修技術(shù)規(guī)程》(?CECS121:2001)中“在檢查室內(nèi)操作時(shí)，井口必須有專人看守”的規(guī)定，未確定專人在井口進(jìn)行看守和監(jiān)護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)安全措施和從業(yè)人員安全防護(hù)不到位。

7．動(dòng)力廠在組織施工前未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，特別是未對(duì)從事有限空間作業(yè)的相關(guān)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)有害因素、防控措施告知作業(yè)人員。從業(yè)人員自我防護(hù)能力差，缺乏必要的安全生產(chǎn)常識(shí)和應(yīng)急處置能力。

8.西北鋁加工廠安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)下屬分廠日常管理不到位，對(duì)動(dòng)力廠私自對(duì)外承攬工程的行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。

9.安全監(jiān)管不到位。漳縣住建局作為漳縣境內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目安全主管部門和供熱單位主管部門，對(duì)關(guān)系社會(huì)公共利益、公眾安全的公用事業(yè)項(xiàng)目天華供熱公司供熱管網(wǎng)改造工程未進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)等違法行為沒(méi)有及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行制止，對(duì)天華供熱公司供熱管道檢維修工程安全檢查不夠深入，隱患排查治理不徹底。

（三）事故性質(zhì)

?經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于建設(shè)單位非法發(fā)包，施工單位非法施工，施工人員違章指揮，違規(guī)操作，施工單位安全管理、安全教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理不徹底，安全防范措施不落實(shí)而造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)責(zé)任人及責(zé)任單位處理意見(jiàn)

（一）免于追究責(zé)任人員。

?動(dòng)力廠施工人員劉建文、劉學(xué)斌，天華供熱公司職工李彥東已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)

1．張學(xué)平，西北鋁加工廠副廠長(zhǎng)，分管動(dòng)力廠。存在對(duì)動(dòng)力廠管理不到位的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分，并按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）項(xiàng)，處1萬(wàn)元罰款。

2．曹全軍，西北鋁動(dòng)力廠廠長(zhǎng)，動(dòng)力廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在動(dòng)力廠無(wú)管道工程專業(yè)承包資質(zhì)情況下承攬工程，存在對(duì)施工項(xiàng)目管理不力，安全管理制度、安全教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位，監(jiān)督檢查不到位等問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職處分，并按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）項(xiàng)，處1萬(wàn)元罰款。

3．張吉峰，西北鋁動(dòng)力廠生產(chǎn)室副主任，漳縣城區(qū)供熱管網(wǎng)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。存在未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)環(huán)境危害因素進(jìn)行分析并消除，從業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品及應(yīng)急器材配備不到位，有限空間作業(yè)審批制度和安全教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位，作業(yè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，違章指揮，對(duì)事故負(fù)主要管理責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（二）項(xiàng)，處1萬(wàn)元罰款。

?4．劉小華，漳縣天華供熱有限責(zé)任公司董事長(zhǎng)，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，存在對(duì)施工項(xiàng)目發(fā)包把關(guān)不嚴(yán)，未進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)，將工程發(fā)包給不具有管道工程專業(yè)承包資質(zhì)的動(dòng)力廠，對(duì)發(fā)包工程項(xiàng)目監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)，建議給予處上一年年收入40%的罰款。

?5．邊防，漳縣天華供熱有限責(zé)任公司經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。存在對(duì)施工項(xiàng)目安全管理不力，隱患排查治理制度和安全教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位，監(jiān)督檢查不到位等問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由天華供熱有限責(zé)任公司解聘其經(jīng)理職務(wù)，并按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（二）項(xiàng)，處1萬(wàn)元罰款。

6．鄭建仁，漳縣天華供熱有限責(zé)任公司經(jīng)理助理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工的組織管理工作。存在安全管理不到位，隱患排查治理、監(jiān)督檢查和培訓(xùn)教育制度落實(shí)不到位的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任。建議由漳縣天華供熱有限責(zé)任公司按公司內(nèi)部管理規(guī)定處理。

7．王琳，漳縣住建局局長(zhǎng)，主持漳縣住建局全面工作，對(duì)住建系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)。對(duì)天華供熱公司供熱管網(wǎng)改造工程未進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)，安全檢查不到位等問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

8．王科茂，漳縣住建局副局長(zhǎng)，分管供熱工作，對(duì)天華供熱公司供熱管網(wǎng)改造工程未進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)，安全檢查不到位等問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

以上人員涉嫌犯罪的，建議由司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。

?（三）對(duì)責(zé)任單位的處理意見(jiàn)

?1．西北鋁加工廠動(dòng)力廠存在的：一是無(wú)管道工程專業(yè)承包資質(zhì)違法承攬工程；二是安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，作業(yè)前未按要求編制工作方案，未進(jìn)行施工前審批，未進(jìn)行安全技術(shù)交底；同時(shí)未按有限空間作業(yè)規(guī)定配備應(yīng)急裝備和器材，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品；未確定專人在井口進(jìn)行看守和監(jiān)護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)安全措施和從業(yè)人員安全防護(hù)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位；三是日常監(jiān)督檢查不到位，對(duì)管道內(nèi)涌水造成事故的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，作業(yè)前沒(méi)有制定應(yīng)急救援預(yù)案，也未采取必要的防水涌措施，對(duì)施工人員違章指揮、違章作業(yè)行為未及時(shí)制止；四是對(duì)施工人員日常安全教育培訓(xùn)不到位，特別是未對(duì)從事有限空間作業(yè)的相關(guān)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，未告知現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)有害因素、防控措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。由于西北鋁加工廠動(dòng)力廠不具有獨(dú)立法人資格，同時(shí)西北鋁加工廠存在對(duì)下屬分廠日常管理不到位，對(duì)動(dòng)力廠私自對(duì)外承攬工程沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止的問(wèn)題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（二）項(xiàng)，建議對(duì)西北鋁加工廠處23萬(wàn)元罰款的行政處罰。西北鋁加工廠動(dòng)力廠由西北鋁加工廠按照企業(yè)內(nèi)部管理制度進(jìn)行處理。

2．漳縣天華供熱有限責(zé)任公司，主要存在：一是城區(qū)管網(wǎng)改造鋪設(shè)工程未依法進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)，工程施工安全責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位，將城區(qū)供熱管網(wǎng)工程發(fā)包給不具有管道工程專業(yè)承包資質(zhì)的動(dòng)力廠；二是安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全，主要負(fù)責(zé)人無(wú)《安全資格證》，也未參加市安監(jiān)局舉辦的有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)，對(duì)在檢查井等有限空間作業(yè)存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不到位，未配備必要的應(yīng)急救援器材；三是內(nèi)部安全管理措施落實(shí)不到位，隱患排查治理制度未落實(shí)，安全檢查不深入，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患整改不及時(shí)，對(duì)管道內(nèi)臃塞體造成循環(huán)水積聚的隱患未能及時(shí)排除；四是對(duì)外包工程安全管理不到位，對(duì)施工單位違規(guī)違章施工行為未及時(shí)制止，對(duì)本企業(yè)職工安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生與動(dòng)力廠負(fù)同等責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（二）項(xiàng)，建議對(duì)漳縣天華供熱有限責(zé)任公司處23萬(wàn)元罰款的行政處罰。

3.漳縣住建局存在對(duì)關(guān)系社會(huì)公共利益、公眾安全的公用事業(yè)項(xiàng)目天華供熱公司供熱管網(wǎng)改造工程未進(jìn)行公開(kāi)招投標(biāo)等違法行為沒(méi)有及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行制止，對(duì)天華供熱公司供熱管道檢維修工程安全檢查不夠深入，隱患排查治理不徹底等行為，對(duì)責(zé)任發(fā)生負(fù)監(jiān)管責(zé)任，建議漳縣住建局向漳縣人民政府寫出書(shū)面檢查。

七、防范和整改措施

（一）漳縣人民政府和相關(guān)部門要切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，克服麻痹思想，舉一反三，針對(duì)“10·19”較大淹溺事故中暴露出的突出問(wèn)題，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”責(zé)任制，切實(shí)加大對(duì)建設(shè)項(xiàng)目，特別是公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目建設(shè)招投標(biāo)規(guī)定，禁止無(wú)資質(zhì)施工行為。對(duì)城區(qū)供熱管網(wǎng)工程按規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行招投標(biāo)，辦理相關(guān)備案手續(xù)，委托監(jiān)理單位對(duì)管網(wǎng)鋪設(shè)工程進(jìn)行監(jiān)管，杜絕類似事故發(fā)生。

????（二）事故相關(guān)單位要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真貫徹落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局69號(hào)令）和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局59號(hào)令），切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)的安全管理，建立健全有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度、現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度和安全操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)審批制度，分析可能存在的危險(xiǎn)有害因素，制定作業(yè)方案，明確作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員及其職責(zé)。并為作業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品，教育監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴與使用。同時(shí)根據(jù)本企業(yè)有限空間作業(yè)的特點(diǎn)，制定應(yīng)急預(yù)案，配備相關(guān)的呼吸器、防毒面罩、通訊設(shè)備、安全繩索等應(yīng)急裝備和器材。

????（三）事故相關(guān)單位要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的“三級(jí)”安全培訓(xùn)教育和日常的安全教育培訓(xùn)，特別要加強(qiáng)對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員的專項(xiàng)安全培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施，提高作業(yè)人員自身安全防范意識(shí)、安全操作技能和現(xiàn)場(chǎng)處置能力，杜絕“三違”行為，堅(jiān)決防止類似事故再次發(fā)生。

（四）事故相關(guān)單位要建立健全事故隱患排查和建檔監(jiān)控等制度，逐級(jí)建立并落實(shí)從主要負(fù)責(zé)人到每個(gè)從業(yè)人員的隱患排查治理和監(jiān)控責(zé)任制。認(rèn)真組織開(kāi)展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)大檢查，全面排查事故隱患，認(rèn)真查找本單位存在的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取切實(shí)有效措施，進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理，深查隱患、強(qiáng)力整治，多措并舉，切實(shí)做到整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，堅(jiān)決防范和有效遏制各類事故發(fā)生。

（五）住建部門要切實(shí)加強(qiáng)供熱企業(yè)的安全監(jiān)管，督促供熱企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，從項(xiàng)目落地、項(xiàng)目實(shí)施到項(xiàng)目投入使用，要進(jìn)行全過(guò)程的日常監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目“三同時(shí)”制度和招投標(biāo)制度。