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河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報(bào)告

??? 2010年8月24日21時(shí)38分,河南航空有限公司E190機(jī)型B3130號(hào)飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運(yùn)航班任務(wù)時(shí),在黑龍江省伊春市林都機(jī)場(chǎng)進(jìn)近著陸過程中失事,造成機(jī)上44人死亡、52人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失30891萬元。
??? 事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視,胡錦濤總書記、溫家寶總理作出重要批示,要求全力搶救受傷人員,妥善處理善后,查明事故原因,舉一反三,立即在全民航系統(tǒng)深入開展安全大檢查,消除隱患,確保航空安全。張德江副總理即率交通運(yùn)輸部、國家安全監(jiān)管總局、公安部、衛(wèi)生部、民航局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人連夜趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、善后處理和事故調(diào)查工作。黑龍江省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志也率領(lǐng)省有關(guān)部門及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)協(xié)調(diào)搶險(xiǎn)救援和善后工作。
??? 根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn),2010年8月27日,成立了由時(shí)任國家安全監(jiān)管總局副局長梁嘉琨任組長,國家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、國資委、民航局、全國總工會(huì)和黑龍江省人民政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志參加的國務(wù)院河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。
??? 事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家組論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并提出了事故防范和隱患整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??? 一、基本情況
??? (一)航空器情況。
??? E190機(jī)型B3130號(hào)飛機(jī)由巴西航空工業(yè)公司制造,2008年11月10日出廠,于2008年12月4日獲得中國民用航空局(以下簡(jiǎn)稱民航局)頒發(fā)的適航證。飛機(jī)客艙為公務(wù)艙和經(jīng)濟(jì)艙兩艙布局,公務(wù)艙6個(gè)座位,經(jīng)濟(jì)艙92個(gè)座位。飛機(jī)安裝了兩臺(tái)由美國通用電氣公司制造的發(fā)動(dòng)機(jī)。至事發(fā)當(dāng)日,飛機(jī)總飛行時(shí)間5109.6小時(shí),總飛行起落次數(shù)4712次。
??? 該飛機(jī)處于適航狀態(tài),當(dāng)日飛行過程中沒有故障,飛機(jī)各系統(tǒng)及發(fā)動(dòng)機(jī)工作正常,燃油品質(zhì)合格,實(shí)際起飛重量和實(shí)際重心在許可范圍內(nèi)。當(dāng)日航班飛機(jī)上共有96人,其中機(jī)組5人,旅客91人,所有人員均正常接受安全檢查,無免檢旅客,隨身行李和托運(yùn)行李未發(fā)現(xiàn)漏檢和攜帶危險(xiǎn)品情況。
??? (二)機(jī)組情況。
??? 飛行機(jī)組2人。機(jī)長齊全軍,男,1970年4月9日出生,持有民用航空航線運(yùn)輸駕駛員執(zhí)照;副駕駛朱建州,男,1983年10月16日出生,持有民用航空商業(yè)駕駛員執(zhí)照。兩人的飛行駕駛執(zhí)照均合法有效,均持有一級(jí)體檢合格證。兩人均為第一次執(zhí)行伊春林都機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù),值勤時(shí)間符合規(guī)章要求,身體狀況良好,崗前8小時(shí)內(nèi)沒有飲用酒精類飲料,無用藥記錄。
??? 客艙機(jī)組3人。乘務(wù)長盧璐、乘務(wù)員周賓浩、安全員廉世堅(jiān)均持有合法有效證件。
??? (三)有關(guān)航空公司情況。
??? 河南航空有限公司(以下簡(jiǎn)稱河南航空)的前身為2007年5月成立的鯤鵬航空有限公司(以下簡(jiǎn)稱鯤鵬航空)。2009年3月,鯤鵬航空將主運(yùn)營基地由西安遷至鄭州,同年9月更名為河南航空,12月20日獲得民航中南地區(qū)管理局頒發(fā)的運(yùn)行合格證,主要經(jīng)營支線客、貨運(yùn)輸。
??? 河南航空為中外合資企業(yè),注冊(cè)資本5億元人民幣,實(shí)收資本1億元人民幣,股東為深圳航空有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱深圳航空)和在巴巴多斯注冊(cè)的2家外資企業(yè)平山公司(PING SHAN SRL)、山岳公司(SHAN YUE SRL),其中深圳航空持股51%,平山公司、山岳公司分別持股25%和24%,法定代表人張沛。事故發(fā)生前,河南航空?qǐng)?zhí)管5架E190機(jī)型飛機(jī),除鄭州主運(yùn)營基地外,還設(shè)有南寧、哈爾濱2 個(gè)飛行基地。河南航空為深圳航空的子公司,實(shí)際運(yùn)行、經(jīng)營主要依托于深圳航空,其主要管理人員由深圳航空委派,經(jīng)營班子的績(jī)效由深圳航空進(jìn)行考核,公司骨干人員、空勤人員的勞動(dòng)合同與深圳航空簽訂。
??? 深圳航空成立于2000年9月,其前身為成立于1992年11月的深圳航空公司,注冊(cè)資本3億元人民幣,主要股東為廣東廣控集團(tuán)有限公司、廣東發(fā)展銀行、中國國際航空公司(后為中國國際航空股份有限公司,以下簡(jiǎn)稱國航股份)、深圳市投資管理公司,分別持股40%、25%、25%、10%。2002年后,深圳航空股權(quán)發(fā)生多次轉(zhuǎn)讓。2006年7月6日,深圳航空股權(quán)變更登記為深圳市匯潤投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱匯潤投資)持股65%、國航股份持股25%、全程物流(深圳)有限公司(以下簡(jiǎn)稱全程物流)持股10%。2009年11月和2010年3月,深圳航空原主要負(fù)責(zé)人因涉嫌經(jīng)濟(jì)犯罪被公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。2010年4月19日,深圳航空現(xiàn)有股東向公司增資,深圳航空股權(quán)變更登記為國航股份持股51%、全程物流持股25%、匯潤投資持股24%。2010年5月,國航股份控股深圳航空后,選派干部赴深圳航空擔(dān)任主要負(fù)責(zé)人。
??? (四)機(jī)場(chǎng)及當(dāng)日氣象情況。
??? 伊春林都機(jī)場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱伊春機(jī)場(chǎng))位于黑龍江省伊春市東北部,跑道長2300米,寬45米,可起降A(chǔ)320、B737-700及以下機(jī)型,機(jī)場(chǎng)代碼為ZYLD,于2009年8月26日通過民航東北地區(qū)管理局組織的機(jī)場(chǎng)行業(yè)驗(yàn)收和機(jī)場(chǎng)開放使用許可審查,獲得機(jī)場(chǎng)使用許可證,次日正式開放使用。
??? 事發(fā)當(dāng)日,伊春機(jī)場(chǎng)2名管制員身體狀況良好,值勤時(shí)間符合規(guī)章要求,崗前8小時(shí)內(nèi)沒有飲用酒精類飲料,無用藥記錄,無不安全事件記錄。機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航、助航設(shè)施設(shè)備工作正常,通信設(shè)備工作正常,機(jī)場(chǎng)道面、跑道、圍界等正常,未發(fā)現(xiàn)鳥情。
??? 伊春機(jī)場(chǎng)地處山谷交會(huì)漫灘處,事發(fā)當(dāng)晚,機(jī)場(chǎng)近地面相對(duì)濕度接近90%,特別是晚17時(shí)至21時(shí)氣溫快速下降,形成輻射冷卻降溫,有利于水汽快速凝結(jié),且地面風(fēng)速不超過2米/秒,不利于水汽擴(kuò)散,具備快速形成輻射霧的基本條件。輻射霧具有顯著的局地性特征,特別是近地面霧氣較濃,對(duì)低空飛行會(huì)產(chǎn)生不利影響。根據(jù)機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)發(fā)布的當(dāng)晚天氣實(shí)況,晚19時(shí)能見度大于10公里,21時(shí)降至8000米,21時(shí)08分機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)發(fā)布特殊天氣預(yù)報(bào),能見度已降至2800米,呈快速下降趨勢(shì)。
??? (五)航線審批情況。
??? 2009年10月26日,河南航空向民航河南監(jiān)管局申請(qǐng)并取得使用E190機(jī)型飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春航線的運(yùn)行許可。2010年7月15日,河南航空向民航東北地區(qū)管理局申請(qǐng)并取得執(zhí)行哈爾濱至伊春航線的經(jīng)營許可。
??? 2010年8月10日,河南航空正式開通哈爾濱至伊春VD8387定期客運(yùn)航班,至事故發(fā)生前已執(zhí)行7個(gè)航班。
??? (六)有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)情況。
??? 民航中南地區(qū)管理局為河南航空運(yùn)行合格證主管管理局,負(fù)責(zé)河南航空運(yùn)行合格審定、飛行訓(xùn)練機(jī)構(gòu)合格審定、飛行員和乘務(wù)員的資格管理等事宜并實(shí)施監(jiān)管。民航河南監(jiān)管局具體負(fù)責(zé)對(duì)河南航空整體運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)管。
??? 民航東北地區(qū)管理局為河南航空在東北地區(qū)運(yùn)營航線的轄區(qū)管理局,負(fù)責(zé)河南航空在本轄區(qū)航線經(jīng)營許可及實(shí)施監(jiān)督管理等。民航黑龍江監(jiān)管局具體負(fù)責(zé)對(duì)河南航空在本轄區(qū)航線的安全運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過。
??? 2010年8月24日20時(shí)51分,飛機(jī)從哈爾濱太平國際機(jī)場(chǎng)起飛。
??? 21時(shí)10分,飛機(jī)巡航高度6300米,距伊春機(jī)場(chǎng)169公里,飛行機(jī)組首次與伊春機(jī)場(chǎng)管制員建立聯(lián)系,管制員向飛行機(jī)組通報(bào)能見度為2800米。
??? 21時(shí)16分,機(jī)場(chǎng)管制員提醒飛行機(jī)組:“本場(chǎng)剛起的霧,五邊上霧有點(diǎn)濃……主要是五邊?!?br> ??? 21時(shí)23分至21時(shí)26分,飛行機(jī)組陸續(xù)完成30號(hào)跑道部分進(jìn)近簡(jiǎn)令和下降、進(jìn)近檢查單,確認(rèn)甚高頻全向信標(biāo)/測(cè)距儀(VOR/DME)進(jìn)近的最低下降高度為440米。
??? 21時(shí)28分19秒,機(jī)場(chǎng)管制員再次提醒飛行機(jī)組:“現(xiàn)在垂直好,但是水平能見度太差了。”
??? 21時(shí)28分38秒,飛機(jī)飛越機(jī)場(chǎng)上空,機(jī)場(chǎng)管制員看到了飛機(jī)。
??? 21時(shí)29分51秒,機(jī)長對(duì)副駕駛說:“山里起霧,這個(gè)季節(jié)溫度一低,地形的特點(diǎn)就出來了?!?br> ??? 21時(shí)33分06秒,飛機(jī)進(jìn)入程序轉(zhuǎn)彎后20秒,副駕駛說:“跑道挺亮?!?br> ??? 21時(shí)33分50秒,飛行機(jī)組完成程序轉(zhuǎn)彎,報(bào)告跑道能見,機(jī)場(chǎng)管制員發(fā)布著陸許可,并提醒飛行機(jī)組最低下降高度440米。