2017年9月28日1時47分，位于立沙島化工園區(qū)的廣東騰龍化工科技有限公司發(fā)生了一起火災事故。本次事故未造成人員傷亡，過火面積約95平方米，造成直接經(jīng)濟損失約24.76萬元。根據(jù)中華人民共和國國務院令第493號《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》工作指引，東莞市政府成立了事故調查組，沙田鎮(zhèn)安全生產(chǎn)分管領導蘇植銳同志擔任組長。事故調查組按照實事求是、依法依規(guī)的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證，綜合分析，查明了事故原因，認定事故性質和責任，提出了有關責任單位及責任人的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

廣東騰龍化工科技有限公司，統(tǒng)計社會信用代碼：91441900581366130K，法定代表人：張連騰，主要負責人：張健，成立日期：2011年9月8日，住所：東莞市沙田鎮(zhèn)虎門港立沙島精細化工園區(qū)，類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），注冊資本：貳仟陸佰萬美元，營業(yè)期限：2011年9月8日至2061年9月8日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)和銷售造紙化學品，從事造紙化學品的批發(fā)業(yè)務（涉限涉證及涉國家宏觀調控行業(yè)除外，涉及配額許可證管理、專項規(guī)定管理的按有關規(guī)定辦理）；設立研發(fā)機構，研究和開發(fā)造紙化學品。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

廣東騰龍化工科技有限公司在立沙島精細化工園區(qū)內建有28萬噸造紙化學品生產(chǎn)項目，主要包括年產(chǎn)15萬噸羧基丁苯膠乳、年產(chǎn)5萬噸AKD中性施膠劑、年產(chǎn)5萬噸干強劑和年產(chǎn)3萬噸表面施膠劑。項目占地面積68188.6平方米，主要建、構筑物包括廠房3棟、倉庫2棟、3個儲罐區(qū)及其他配套工程。該項目的產(chǎn)品不在《危險化學品目錄》（2015版）范圍內，但涉及使用、儲存大量危險化學品，達到辦理《危險化學品安全使用許可證》標準，且構成危險化學品重大危險源。2014年6月19日該項目通過市安監(jiān)局的安全條件審查，2015年1月19日通過安全設施設計審查，2017年5月26日自行組織專家召開試生產(chǎn)評審會，試運行時段由2017年6月2日至2017年12月1日。

2017年9月24因理文紙廠蒸汽管道故障，無法向廣東騰龍化工科技有限公司提供滿足生產(chǎn)需要的蒸汽作為熱源，廣東騰龍化工科技有限公司對28噸造紙生產(chǎn)項目臨時停止生產(chǎn)。

（二）事故車間概況

1號廠房位于廠區(qū)中部北側，生產(chǎn)羧基丁苯乳膠產(chǎn)品，占地面積1731.75平方米，建筑面積5280.54平方米，共3層，火災危險性為甲類，羧基丁苯膠乳的生產(chǎn)工藝主要由配料、聚合、氣提、調節(jié)、過濾5個工序組成。

發(fā)生火災事故地點為1號廠房B區(qū)3樓投料車間，用于投放過硫酸銨、富馬酸和EDTA等3種生產(chǎn)羧基丁苯乳膠原料，均為粉體狀物料，其中過硫酸銨屬于危險化學品，危險化學品序號：851，富馬酸屬于可燃有機物。事故發(fā)生時現(xiàn)場存放有過硫酸銨2.4噸，富馬酸2.8噸，EDTA1.2噸。

（三）事故有關人員的情況

1.張健，男，漢族，1970年9月23日出生，身份證號碼：????????????? ，身份證住址：山東省寧陽縣磁窯鎮(zhèn)府前街596號3號樓2單元402號，現(xiàn)住址：東莞市麻涌鎮(zhèn)東莞龍騰實業(yè)有限公司宿舍，任廣東騰龍化工科技有限公司總經(jīng)理，是公司的安全生產(chǎn)主要負責人。

2.唐水龍，男，漢族，1976年9月17日出生，身份證號碼：???????????? ，身份證住址：湖南省湘潭縣易俗河鎮(zhèn)百花街58號，2017年7月5日進入廣東騰龍化工科技有限公司工作，任安環(huán)部經(jīng)理，是公司的安全生產(chǎn)管理人員。

3.楊亮，男，漢族，1989年12月3日出生，身份證號碼：???????????????? ，身份證住址：湖北省宜都市姚家店鎮(zhèn)姚家店村三組，現(xiàn)住址：東莞市麻涌鎮(zhèn)東莞龍騰實業(yè)有限公司宿舍，2017年8月15日進入廣東騰龍化工科技有限公司工作，崗位：外操員，事故發(fā)生時在中控室值班。

4.田安全，男，漢族，1974年5月21日出生，身份號碼：?????????????????? ，身份證住址：四川省自貢市自流井區(qū)五云村路73號1棟1門附6號，現(xiàn)住址：東莞市麻涌鎮(zhèn)東莞龍騰實業(yè)有限公司宿舍，2017年3月份進入廣東騰龍化工科技有限公司工作，崗位：1號廠房帶班長，事故發(fā)生前1號廠房3樓投料間最后一班操作人員。

5.鄢開宇，男，漢族，1990年5月1日出生，身份證號碼：????????????????? ，身份證住址：湖北省宜都市姚家店鎮(zhèn)姚家店村2組，現(xiàn)住址：東莞市麻涌鎮(zhèn)東莞龍騰實業(yè)有限公司宿舍，2017年8月14日進入廣東騰龍化工科技有限公司工作，崗位：外操員，事故發(fā)生前1號廠房3樓投料間最后一班操作人員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場處置情況

????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過

廣東騰龍化工科技股份有限公司因生產(chǎn)使用的蒸汽供應中斷，自2017年9月24日起開始停產(chǎn)，停產(chǎn)后1號廠房B區(qū)3樓投料車間仍然堆放有過硫酸銨、富馬酸和EDTA等物料。2017年9月28日凌晨1時47分，中控值班人員楊亮在視頻監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)1號廠房B區(qū)3樓投料車間的物料堆垛有煙霧冒出，楊亮提著滅火器擬進入投料車間撲救，因煙霧較大未能進入現(xiàn)場；確認事故發(fā)生后，1時52分向報告值班經(jīng)理報告。隨后值班經(jīng)理會同中控值班人員、應急隊員去現(xiàn)場進行前期撲救，但由于安全防護裝備不足，消防系統(tǒng)不能正常運行，未能有效控制火情。2時13分，廣東騰龍化工科技有限公司撥打119報警請求支援。

????? （二）事故救援情況

接報事故情況后，市公安消防局會同沙田鎮(zhèn)消防隊伍和立沙島危險化學品應急救援專職隊等應急救援隊伍，以及立沙島安監(jiān)分局、沙田鎮(zhèn)公安分局等有關部門趕赴現(xiàn)場組織應急搶險工作，3時12分火災情況得到了有效控制，3時18分明火已被完全撲滅。

???? （三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失狀況

本次事故未造成人員傷亡，過火面積約95平方米，經(jīng)核算事故造成直接經(jīng)濟損失約24.76萬元。

三、事故原因和事故性質

???? （一）事故原因

1. 直接原因

廣東騰龍化工科技有限公司羧基丁苯膠乳1號生產(chǎn)廠房3樓投料車間白班從業(yè)人員田安全、鄢開余于2017年9月23日16點50分左右投放過硫酸銨和富馬酸物料后，操作不當，將投放剩余的硫酸銨和富馬酸兩種物料混放。2017年9月24日凌晨，因生產(chǎn)使用的蒸汽供應中斷，廣東騰龍化工科技有限公司自行停產(chǎn)，停產(chǎn)后公司未落實安全防范措施，妥善處置1號生產(chǎn)廠房3樓投料車間的危險化學品過硫酸銨和富馬酸，混合的過硫酸銨緩慢氧化富馬酸，氧化反應產(chǎn)生的熱量經(jīng)過4天時間慢慢積聚后達到富馬酸的點燃溫度，于2017年9月28日1點47分引燃富馬酸導致火災的發(fā)生。

2. 間接原因

一是廣東騰龍化工科技有限公司未采取措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

二是廣東騰龍化工科技有限公司2017年9月24日臨時停止生產(chǎn)，未按《危險化學品安全管理條例》要求落實安全防范措施，妥善處置1號生產(chǎn)廠房3樓投料車間的危險化學品過硫酸銨和富馬酸。

三是廣東騰龍化工科技有限公司未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。操作員不清楚過硫酸銨和富馬酸物料禁忌混放；值班人員對消防設施設備操作不熟悉，導致初期火災沒有得到有效控制。

四是廣東騰龍化工科技有限公司主要負責人張健未督促、檢查廠區(qū)的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全隱患。

五是廣東騰龍化工科技有限公司消防設施、器材未保持完好有效，維保不到位，事故發(fā)生時消防栓不能出水。

????? （三）事故性質

由于本次事故未造成人員傷亡，過火面積約95平方米，經(jīng)核算事故造成直接經(jīng)濟損失約24.76萬元，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號），本次事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及有關責任單位、責任人處理意見建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）等法律法規(guī)的關規(guī)定，建議對沙田鎮(zhèn)“9·28”一般火災事故有關責任人及責任單位作出如下處理：

（一）廣東騰龍化工科技有限公司

廣東騰龍化工科技有限公司對事故負有責任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)相關法律法規(guī)對其進行行政處罰。

（二）張健

張健作為廣東騰龍化工科技有限公司安全生產(chǎn)主要負責人，未履行安全生產(chǎn)工作主要負責人職責，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故負有責任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)相關法律法規(guī)對其進行行政處罰。

（三）唐水龍

唐水龍作為廣東騰龍化工科技有限公司的安全生產(chǎn)管理人員，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故負有責任，建議由廣東騰龍化工科技有限公司對其進批評教育，并以公司有關規(guī)定進行處理。

（四）田安全、鄢開宇

??????? 田安全、鄢開宇在生產(chǎn)過程中操作不當，導致過硫酸銨與富馬酸混合存放，建議由廣東騰龍化工科技有限公司對田安全和鄢開宇批評教育、重新培訓考核及格后才能上崗作業(yè)，并以公司有關規(guī)定進行處理。

五、防范措施和建議

本次事故雖然未造成人員傷亡，但反映出企業(yè)日常安全生產(chǎn)管理工作還存在疏漏，不到位的地方，安全管理體系有待進一步完善。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，消除類似事故隱患，保障轄區(qū)的生產(chǎn)安全，建議針對事故情況采取了以下整改措施：

????? （一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

各有關部門要督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)組織機構和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，進一步完善并嚴格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保障生產(chǎn)安全。強化生產(chǎn)過程管理，針對事故情況，企業(yè)要組織開展危險與可操作性分析，對生產(chǎn)作業(yè)的各工藝、流程、環(huán)節(jié)的安全隱患進行全面梳理，形成風險清單。加強人員值班安排，嚴格按照中控室雙人值班的要求落實人員配備。

????? （二）集中開展隱患大排查

各有關生產(chǎn)經(jīng)營單位要集中開展安全生產(chǎn)大檢查，認真排查事故隱患，堵住安全管理漏洞，完善安全管理措施，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理。進一步強化危險化學品生產(chǎn)、儲存企業(yè)停產(chǎn)、停業(yè)前安全防范措施備案，有關部門要對當前處于停產(chǎn)狀態(tài)企業(yè)開展專項檢查，督促加強安全防范，防止同類事故發(fā)生。

????? （三）加強安全生產(chǎn)教育培訓

各生產(chǎn)經(jīng)營單位要進一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，從嚴要求、從嚴考核、從嚴管理，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。要強化實際操作和現(xiàn)場安全培訓，加強特種作業(yè)人員管理，未經(jīng)培訓和取得特種作業(yè)資格證書的，不得上崗作業(yè)，切實提高各類員工尤其是危險工序關鍵崗位員工的安全意識和操作技能。定期組織從業(yè)人員開展應急救援的培訓和演練，提升應對突發(fā)事件的應急處置能力。

（四）加強消防安全管理

??????? 消防部門要嚴格把好建設項目消防審核關，對于不符合消防安全要求的一律不予驗收，督促企業(yè)落實消防安全責任制，制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程；嚴格按照國家標準、行業(yè)標準配置消防設施、器材，設置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，確保完好有效，特別是消防控制系統(tǒng)應保持自動狀態(tài)。

（五）強化部門安全監(jiān)管責任

各有關部門要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，正確把握好安全與發(fā)展的關系，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，堅守安全生產(chǎn)紅線，切實抓好安全生產(chǎn)工作，做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管；要建立與本地區(qū)安全監(jiān)管任務相適應的監(jiān)管體系，進一步加強各級安全監(jiān)管執(zhí)法力量；要把好準入和監(jiān)督關，加強建設項目工程質量、消防、安全生產(chǎn)等方面的審批、核準等；要建立依靠專家查隱患、促整改工作制度，加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位關鍵部位、危險作業(yè)場所的督查檢查，督促其采取有效措施消除事故隱患，確保隱患排查治理工作取得實效。

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