安全認知雖有限 規(guī)程完善要及時
2007年7月13日,寶山鋼鐵股份有限公司寶鋼分公司煉鐵廠高爐分廠二高爐在更換曲損風口時,蒸氣、封泥和部分紅焦噴出,導致7人不同程度灼傷。
一、事故經過
2007年7月13日,寶鋼分公司煉鐵廠高爐分廠2號高爐生產中,爐墻黏結物脫落導致33號風口和周邊7個風口曲損。4時38分緊急休風,即高爐停止向爐內鼓風和泄壓,采用通冷水降低風口溫度和燒氧氣清除風口前端渣鐵的辦法更換了除33號風口外的另7個曲損風口。8時45分,33號風口經過四次拉拔和通冷卻水開閉常規(guī)操作,仍未將其拉出。9時,采用燒氧氣清除風口前端渣鐵的辦法,繼而通水冷卻,并通知33號風口處人員撤離。隨后31、37、38風口和33號風口瞬間噴出蒸汽、封泥和部分紅焦,導致7人被不同程度灼傷。
二、事故技術分析
考慮到高爐冶煉安全技術較為專業(yè)與復雜,為了全面、客觀、公正地查清事故原因,事故調查組組織了冶金行業(yè)專家進行技術分析,得出如下結論:
(一)高爐在高溫高壓下將礦石冶煉成為鐵水,風口設備不可避免要損壞,如曲損。通常風口設備的使用壽命只有一年左右。因此更換風口的作業(yè)是高爐生產維護正常的作業(yè)。
(二)本次更換風口在拆卸風口作業(yè)中采用通冷水降低風口溫度(純銅材質風口在溫度降低后體積收縮,有利于拆卸)和燒氧氣清除風口前端渣鐵的辦法是高爐維修通常采用的辦法,國內其他廠對于難拆除的風口也采取相同的辦法進行處理。
(三)本次發(fā)生事故的原因是33號風口多次燒氧氣作業(yè),由于從爐外無法觀測燒氧作業(yè)對風口本身的損壞,而實際風口前端已被氧槍嚴重燒損,造成冷卻水通水后短路直接進入爐內,遇高溫紅焦快速汽化,在爐內積聚后瞬間釋放,使蒸汽、封泥和紅焦從風口噴出。此次風口曲損嚴重,更換風口不順利,操作人員難以發(fā)現(xiàn)。
(四)二噴崗位規(guī)程“安環(huán)規(guī)定細目”規(guī)定:“更換破損風口通水前,當班組長通知所有人在風口前作業(yè)人員暫時離開,不能站在風口正面?!霸撘?guī)程末要求通知其它風口作業(yè)人員也要一并撤離,是事故擴大的主要原因。據(jù)查該規(guī)程是1985年9月寶鋼開工初期從日本君津煉鐵廠引進的,該規(guī)程雖作了多次修改,但此方面的內容始終末變。事故前寶鋼高爐從未發(fā)生過蒸汽、紅焦從其它風口噴出的情況,在與君津等國外高爐多次交流中得知也末發(fā)生過此類情況。從此次事故發(fā)生的情況看,生產管理、操作人員對此類情況認知不足。
綜上所述,“7?13”事故的發(fā)生主要是受客觀條件和認知能力的限制,管理和操作都符合,因此,專家調查組認為是一起意外事故。
三、事故原因與性質分析
(一)直接原因
由于燒氧作業(yè)造成33號風口破損,通不冷卻過程中冷卻水通過該風口破損處進入爐內,遇到高溫紅焦快速汽化,使蒸汽、封泥和紅焦從 31、33、37、38號風口噴出,噴濺在生產操作和檢修人員身上,造成多人灼傷,是事故的直接原因。
(二)間接原因
33號風口曲損嚴重,風口燒損部位在爐內,操作人員難以發(fā)現(xiàn),現(xiàn)場負責人也未組織其他風口作業(yè)的人員離開,是造成多人灼傷的間接原因。
(三)主要原因
“7?13”事故的發(fā)生主要是受客觀條件和認知能力的限制,對該種情況認識不足,是事故發(fā)生的主要原因。
因此,調查組認為,該起事故屬生產安全非責任事故。
四、事故防范和整改措施
寶鋼分公司要認真吸取本起事故引發(fā)的教訓,對容易引起安全生產事故的各種情況制定防范預案,對操作規(guī)程進行補充,進一步完善作業(yè)規(guī)程。