一、事故經(jīng)過

新建鐵路雙洞單線鐵路隧道，設計多座斜井輔助施工，斜井到底后，向兩側雙線施工。約至17：20，作業(yè)人員鋪設完一段8m的兩塊防水板，將第三塊防水板搬上臺架頂層，王某上到臺架第三層架子，用氧—乙炔割槍切割掛電線的一根鋼筋，其余人員陸續(xù)上到臺架頂部進行掛防水板的準備工作。17：40左右，防水板剛頂起來準備鋪設時，臺架二層左側部位著火并伴有煙霧和嗆人氣體，現(xiàn)場人員開始立即利用滅火器進行撲救，切斷臺架上的電源，并向洞外打電話報告。由于剛才割下的鋼筋頭引燃盲溝、防水板、臺架腳手板等材料，火勢發(fā)展很快，現(xiàn)場無法補滅，同時引燃了380V主電線路，導致斷電。18時左右，防水板掉下阻斷道路，12名人員在將氧氣、乙炔瓶轉移到就近橫通道內(nèi)后撤離，前方32名作業(yè)人員被困。

在地方救援隊伍和項目部搶險隊員共同努力下，經(jīng)過三個多小時的奮力搶救，火險得以排除，并于22時40分將全部被困人員搶救出來。本次事故造成4人死亡，2人負傷。

二、原因分析

1、割除的灼熱鋼筋頭，掉落在軟式透水盲溝上，引起燃燒，繼而引燃防水板、腳手板等其他可燃物，是造成本次火災事故的直接原因。

2、（電）氣焊工王某違規(guī)作業(yè)，未執(zhí)行相關的安全交底、技術交底，沒有注意下方有軟式透水盲溝等可燃物，也沒有跟蹤檢查鋼筋頭的安全狀態(tài)，是造成本次事故的主要原因。

3、對于散落在地面的防水材料，作業(yè)人員觀察不細，未做出適當處理，并且當時下方無人監(jiān)護，是造成本次事故的次要原因。

4、透水盲溝、防水板等材料燃燒產(chǎn)生的有毒有害氣體，加重了本次事故的危害程度。

5、應急、自救的培訓工作流于形式，使員工對事故發(fā)生后的逃生、搶險、救助知識運用不夠熟練，同時現(xiàn)場避險、逃生設施不完備，擴大了事故的危害程度。

6、對二次襯砌工序中防水板安裝各具體環(huán)節(jié)的安全工作認識、分析不足，對透水盲溝、防水板等可燃材料性質(zhì)及其燃燒產(chǎn)生的有毒有害氣體可能引發(fā)嚴重后果的預見性不強，未能針對性地提前、及時有效地進行防范，是本次事故發(fā)生的管理原因。

三、事故教訓和整改措施

1、深刻吸取本次事故教訓。將此次事故自上而下傳達到每一名員工，開展安全意識、安全責任教育，使廣大員工認識到安全生產(chǎn)、遵章守紀的重要性，樹立“三不傷害”的意識。同時開展針對性的安全技術培訓，提高員工的自我防范能力。

2、以此次事故為契機，舉一反三，認真反思。層層召開安全分析會，進一步辨識各項作業(yè)可能存在的風險。不但要詳細查找主要工序、重點部位的風險，也要全面分析非經(jīng)常性作業(yè)或意外情況下存在的風險。在此基礎上，針對可能存在的風險逐一制定措施并認真組織實施。

3、立即組成安全專項檢查組，對現(xiàn)場進行地毯式的檢查。通過對項目管理、項目基礎工作和基本要求的檢查整改，提升項目管理和運行水平，夯實安全質(zhì)量管理基礎。

4、強化防火管理。進一步研究相應法律法規(guī)和安全技術標準。對現(xiàn)場可能引發(fā)火患的作業(yè)和行為進行排查，在此基礎上制定針對性的防范措施。堅持明火作業(yè)專人監(jiān)護制度，同時加強對員工自救能力、消防器材使用、滅火方法等實用知識培訓，將火災隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

5、劃定易燃、易爆、危險品的存放地點，保持與明火作業(yè)面25米防火間距。嚴格計劃控制領用材料數(shù)量，規(guī)范材料堆放，保證安全。

6、對盲溝和防水板等材料，進行科研立項，做防火和燃燒產(chǎn)生氣體對人體危害的試驗研究，從而制訂針對性防范措施。

7、對各項目應急救援體系進行一次認真分析，再次對各種預案進行演練，通過此手段查找預警機制、信息傳遞、應急措施、救援器材、人員應對等方面存在的問題，有針對性地進行完善，提高現(xiàn)場防范風險和處理緊急情況的能力。

8、完善應急照明和報警系統(tǒng)。在斜井井底、正洞各作業(yè)面設置報警裝置，并制定報警專項管理制度。在斜井井底、正洞各開挖、仰拱作業(yè)面和襯砌臺車、作業(yè)臺架設應急照明燈。