1997年11月27日3時(shí)09分，某礦務(wù)局謝二礦43采區(qū)北翼C13槽4312（3）頂區(qū)采煤八隊(duì)工作面上風(fēng)巷，發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，死亡45人（包括井下災(zāi)區(qū)因封閉未救出的43人，已無生還可能，其中有搶救過程中遇難的2名救護(hù)隊(duì)員和1名礦副總。傷后死亡2人），其中重傷4人。直接經(jīng)濟(jì)損失218.5萬元。

事故發(fā)生后，有關(guān)方面極為重視。國務(wù)委員、國務(wù)院秘書長羅干同志作了重要批示，煤炭部副部長張寶明簽發(fā)了緊急通報(bào)，勞動(dòng)部副部長林用三作了重要指示。安徽省委副書記王太華、副省長黃岳忠、省人大副主任兼總工會(huì)主席盧聲道，煤炭部副部長王君、總工程師尚海濤，以及安徽省、某市有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)先后趕到事故現(xiàn)場，幫助研究和解決搶險(xiǎn)救災(zāi)、善后處理、礦區(qū)穩(wěn)定等事宜。

根據(jù)國務(wù)院《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》（國務(wù)院75號令），11月29日成立了以安徽省政府副秘書長林元和為組長，省市有關(guān)部門人員組成的調(diào)查組。調(diào)查組按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，通過與有關(guān)人員談話、調(diào)查取證、查閱資料和技術(shù)分析（因?yàn)?zāi)區(qū)密閉，無法進(jìn)行現(xiàn)場勘察），基本查明了事故的經(jīng)過、原因、性質(zhì)和責(zé)任；結(jié)合某礦務(wù)局實(shí)際情況，提出了防止類似事故發(fā)生的防范措施和對事故責(zé)任者的處理建議。

現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

一、 礦井概況

謝二礦于1956年7月建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)及核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年，1996年實(shí)際產(chǎn)量104.20萬噸，1997年計(jì)劃產(chǎn)量100萬噸，1~10月實(shí)際產(chǎn)量77.61萬噸?，F(xiàn)有職工8248人，三班生產(chǎn)（早班6~14時(shí)，中班14~22時(shí)，夜班22~6時(shí)）。

該礦井田平均走向2.4km,平均傾余長2.2km，井田面積5.88km2?？刹珊途植靠刹擅簩庸?3層，可采煤層總厚度近30米。1997年末預(yù)計(jì)-660m以上剩余可采儲量1177萬噸。

礦井為立井、暗斜井延深，分組集中聯(lián)合布置開拓方式；分為四個(gè)水平，標(biāo)高依次為：-127m、-322m、-520m 、-660m。一、二水平分別于1964年、1984年采完；三、四水平為暗斜井延深，四水平是主要生產(chǎn)水平。礦井現(xiàn)有31、33、34、41、42、43、44個(gè)采區(qū)，其中正在生產(chǎn)的有44、43二個(gè)采區(qū)，共有4312（3）、44118、N44124b三個(gè)采煤工作面。采用走向長壁式采煤法，頂板自行垮落。有開拓隊(duì)7個(gè)，其中5個(gè)頭施工，2個(gè)頭返修；掘進(jìn)隊(duì)11個(gè)、其中7個(gè)施工，4個(gè)隊(duì)返修。

礦井為混合式通風(fēng)方式，有南風(fēng)井和中央兩個(gè)風(fēng)井。南風(fēng)井使用GAF—31.5/19—1風(fēng)機(jī)兩臺，一臺運(yùn)轉(zhuǎn)，一臺備用；中央風(fēng)井使用2K60—N028風(fēng)機(jī)一臺，備用一臺70B2—21N028風(fēng)機(jī)。礦井總進(jìn)風(fēng)量11213m3/min，總回風(fēng)量為11538m3/min，其中南風(fēng)井4388m3/min，中央風(fēng)井7150m3/min。

立井提各項(xiàng)為1對6.7噸箕斗。井下運(yùn)輸采用GTY8/9G型、CXTS—8型、XKB8—9/140型蓄電池機(jī)車牽引MGC3.3型固定式箱式礦車。

礦井地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜。井田位于某礦區(qū)八公山單斜構(gòu)造與李郢孜向斜構(gòu)造的過渡帶南端，屬構(gòu)造應(yīng)力集中帶。井田內(nèi)落差大于5米的斷層有15條，其中落差大于30米的7條。

該礦為煤與瓦斯突出礦井，絕對瓦斯涌出量為60.37m3/min,相對瓦斯涌出量30.13m3/t。所有煤層均有煤塵爆炸危險(xiǎn)和自然發(fā)火傾向。煤塵爆炸指數(shù)為33%~44.8%，煤層自燃發(fā)火期為3~6個(gè)月。礦井設(shè)有永久抽放系統(tǒng)，用SZ—4抽排泵3臺。配置KJ—4瓦斯監(jiān)測系統(tǒng)1套，設(shè)17個(gè)分站，其中井下分站11個(gè)，瓦斯探頭40個(gè)。井下采煤工作面、煤及半煤巷掘進(jìn)工作面安裝使用瓦斯自動(dòng)檢測報(bào)警斷電裝置。建有永久灌漿系統(tǒng)。

發(fā)生事故的43采區(qū)現(xiàn)僅有4312（3）一個(gè)采煤工作面（沒有掘進(jìn)工作面）。工作面走向長340m，平均傾斜長112m。煤層平均厚度為6.0m，上風(fēng)巷標(biāo)高為-500.8m,下風(fēng)巷標(biāo)高-553.8m。本塊上階段于1988年2月份回采收作。該面1996年3月份開始施工，1997年2月19日貫通，4月份驗(yàn)收投產(chǎn)。該面為“雙突”煤層，10月份，瓦期絕對涌出量為8.36m3/min，供風(fēng)量842m3/min.煤塵具有強(qiáng)爆炸性，煤層自燃發(fā)火期3~6個(gè)月。新鮮風(fēng)流從43輔助軌道和43-556MB-C運(yùn)輸石門進(jìn)入-556MC組運(yùn)中巷，經(jīng)過43南翼平門、下風(fēng)巷到工作面?；仫L(fēng)從上風(fēng)巷經(jīng)過-500m回風(fēng)斜石門、-500m回風(fēng)巷、-500m回風(fēng)石門、-480m回風(fēng)石門進(jìn)入中央回風(fēng)井。采取“四位一體”防突措施，并實(shí)施多種鉆孔方式抽放瓦斯。1993年至1997年4312（3）區(qū)段累計(jì)抽排瓦斯量164.61萬m3。上風(fēng)巷安設(shè)兩個(gè)瓦斯監(jiān)測探頭。工作面采用分層炮采，規(guī)定采高1.9m，由北向南推進(jìn)，已采過走向長280m（上口余5m，下部余70m）事故當(dāng)班，安排甩采工作面下部，第一峒從上出口向下90棚處采到底，第二峒采第一臺車（從機(jī)巷往上75棚）。

二、 事故發(fā)生及搶險(xiǎn)經(jīng)過

11月27日3時(shí)20分，礦調(diào)度所接到井下采八隊(duì)開泵司機(jī)姚萬匯報(bào)說：井下聽到響聲，巷道粉塵大。調(diào)度所立即調(diào)出各生產(chǎn)頭面瓦斯探頭數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)43采區(qū)采八隊(duì)探頭數(shù)據(jù)中斷，立即通知井下撤人停電，并向局調(diào)度和礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

3時(shí)28分，局礦領(lǐng)導(dǎo)接到匯報(bào)后陸續(xù)趕到現(xiàn)場，組成了由局黨委書記王金镕為組長，局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)為成員的搶險(xiǎn)指揮部，并在-522M調(diào)度站設(shè)立現(xiàn)場指揮組。為探明災(zāi)區(qū)情況，派四個(gè)救護(hù)小分隊(duì)分別到43采區(qū)下順機(jī)槽、上風(fēng)巷進(jìn)行探險(xiǎn)和外圍搜索。

5時(shí)20分，下順槽救護(hù)小隊(duì)探險(xiǎn)到運(yùn)中巷四岔門向里50m處，測得CO為190000ppm，CH48%，溫度>40℃，探險(xiǎn)受阻，搶險(xiǎn)人員撤出。發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸-556m巷內(nèi)皮帶機(jī)沖壞，通往567m軌道石門的兩道風(fēng)門被沖垮。

6時(shí)，上風(fēng)巷救護(hù)小隊(duì)在回采面回風(fēng)石門外口30m處測得CO為30ppm，CH42%，里面巷道垮落，探險(xiǎn)受阻。

6時(shí)28分，災(zāi)區(qū)發(fā)生第二次爆炸，6名救護(hù)員受傷，2名救護(hù)員和礦采煤副總下落不明。根據(jù)災(zāi)情，搶險(xiǎn)指揮部決定43采區(qū)所有搶險(xiǎn)人員撤至-552m調(diào)度站，密切觀察災(zāi)區(qū)變化狀況。

11時(shí)許，發(fā)現(xiàn)-522m正石門巖巷內(nèi)有明火，并發(fā)現(xiàn)中央風(fēng)井地面擴(kuò)散器出口冒白煙。災(zāi)區(qū)人員生還的可能極小。據(jù)此，搶險(xiǎn)指揮部決定，井下全部撤人，全部停電，關(guān)閉井上下瓦斯抽排系統(tǒng)，采取風(fēng)井調(diào)風(fēng)措施，并通知與該礦有連通關(guān)系的謝李施工隊(duì)停電撤人。同時(shí)研究臨時(shí)封閉、處理明火、然后逐步縮封處理4312（3）工作面的措施。

截止到23時(shí)20分，43采區(qū)觀測到的瓦斯爆炸共計(jì)5次。

為了避免災(zāi)區(qū)范圍擴(kuò)大，波及鄰近采區(qū)、經(jīng)搶險(xiǎn)指揮部研究，部省批準(zhǔn)，將43采區(qū)與其南邊的31采區(qū)、北翼的42采區(qū)在通風(fēng)系統(tǒng)上隔開。自11月27日20時(shí)至12月2日早班，先后在采區(qū)總進(jìn)、總回風(fēng)巷等處打10道密閉墻。通過觀測，無異常變化，災(zāi)情初步得到控制。

三、 事故性質(zhì)和原因

經(jīng)調(diào)查和技術(shù)分析初步認(rèn)證，謝二礦“11·27”重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。

事故原因如下：

（一） 直接原因

這起事故的直接原因是：該礦為解決采煤工作面上隅角瓦斯超限問題，4312（3）工作面上風(fēng)巷在措施沒有會(huì)審、報(bào)批和未采取任何安全措施的情況下使用FSWZ—11B型礦用塑料外殼電機(jī)抽出式軸流局部通風(fēng)機(jī)，導(dǎo)致局部通風(fēng)機(jī)吸入大量老塘和工作面瓦斯，風(fēng)筒內(nèi)瓦斯?jié)舛瘸^規(guī)定（不排除工作面上隅角和風(fēng)筒的泄漏處），因風(fēng)筒靜電、局扇吸入異物磨擦產(chǎn)生火花或電氣火花，引起瓦斯爆炸。

（二） 主要原因

1．個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)安全意識不強(qiáng)，重生產(chǎn)，輕安全

為了急于生產(chǎn)，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)在沒有詢問《安全措施》是否會(huì)審、報(bào)批情況下，11月26日在4312（3）工作面上風(fēng)巷安裝使用FSWZ—11B型局扇，違反了該礦《停送電管理制度》第2、3條的規(guī)定。

2．通風(fēng)、瓦斯管理制度執(zhí)行不嚴(yán)

（1）礦在安排生產(chǎn)過程中沒有嚴(yán)格做到“以風(fēng)定產(chǎn)”。該工作面上風(fēng)巷按“謝二礦1997年礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃”的要求，斷面應(yīng)不少于4.75m2，但實(shí)際僅有2.24m2，不能滿足工作面通風(fēng)需要。如采八隊(duì)工作面10月份平均日產(chǎn)382噸，瓦斯絕對涌出量為8.36m2/min，實(shí)際風(fēng)量僅842m3/min，而11月23日產(chǎn)量達(dá)811噸。

（2）有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對“瓦斯超限就是事故”的認(rèn)識不足，采取措施不力。自今年6月份以來，謝二礦部分工作面瓦斯經(jīng)常超限，4312（3）工作面10~11月份因瓦斯超限共停止作業(yè)17次，其中潘三礦“11·3”事故后又超限8次，但仍未引起礦領(lǐng)導(dǎo)足夠重視，制定出切實(shí)可行的瓦斯治理方案和行之有效的隱患整改措施；經(jīng)查，11月份召開的6次礦長辦公會(huì)議，均未對4312（3）工作面瓦斯頻繁超限問題進(jìn)行專題研究；發(fā)現(xiàn)1997年以來黨委會(huì)和礦長辦公會(huì)很少專題研究安全生產(chǎn)重大問題，而且記錄很不規(guī)范。礦務(wù)局雖然也派出工作組幫助治理該面瓦斯超限問題，但未能提出實(shí)質(zhì)性的具體指導(dǎo)意見。

（3）礦長和總工程師沒按規(guī)定審閱瓦斯日報(bào)表，違反《煤礦安全規(guī)程》第154條的有關(guān)規(guī)定。

（4）安全例會(huì)很少專題研究通風(fēng)、瓦斯管理問題。

3．現(xiàn)場管理不嚴(yán)

（1）采八隊(duì)工作面采取全工作面一次裝藥分組放炮的方法，違反《煤礦安全規(guī)程》第296條的規(guī)定。

（2）放炮作業(yè)沒有嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢制”和“三人連鎖放炮”制度，違反《煤礦安全規(guī)程》第292條的有關(guān)規(guī)定。

（3）事故當(dāng)班，采八隊(duì)工作面因現(xiàn)場管理不嚴(yán)發(fā)生放炮崩人事故。

4．職工安全教育和培訓(xùn)質(zhì)量不高，效果不明顯

職工自主保安意識不強(qiáng)，如違章放炮、放炮崩人；在事故調(diào)查中，四個(gè)接受談話的采煤工有三人不知道什么是“三人連鎖放炮”，甚至有些放炮員和測氣員也不十分清楚“三人連鎖”的具體程序。

5．局、礦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)未能及時(shí)認(rèn)真吸取潘三礦“11·13”事故教訓(xùn)，對安全重大隱患及時(shí)采取有效的治理措施

（1）潘三礦事故發(fā)生后，謝二礦沒有認(rèn)真及時(shí)吸取事故教訓(xùn)，針對礦存的安全問題進(jìn)行專題研究，制定有效措施。

（2）在停產(chǎn)整頓期間，該礦雖按上級部署進(jìn)行“縮頭減面”，但卻增加了該工作面等高瓦斯面的作業(yè)人員，加大開采強(qiáng)度，加劇了產(chǎn)量與風(fēng)量之間的矛盾。

（3）在潘三礦事故前后，礦務(wù)局主持行政工作主要負(fù)責(zé)人在短期內(nèi)多次更換，也給全局加強(qiáng)安全管理工作帶來影響。

四、 事故責(zé)任者的處理建議

1． 裴國漢，謝二礦礦長，是礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。沒有認(rèn)真吸取潘三礦“11·13”事故教訓(xùn)，針對本礦實(shí)際，召開專門會(huì)議研究存在的問題，采取相應(yīng)措施堅(jiān)持“以風(fēng)定產(chǎn)”。對這起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤銷謝二礦礦長職務(wù)處分。

2． 張金銀，謝二礦黨委書記，應(yīng)對這次事故負(fù)安全教育、監(jiān)督不力責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3． 閆如樸，謝二礦總工程師，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)技術(shù)管理工作。沒有堅(jiān)持執(zhí)行措施報(bào)