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某工廠重大火災(zāi)傷亡事故

1995年5月18日下午3點(diǎn)左右,江陰市云亭鎮(zhèn)松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸過(guò)程中發(fā)生爆燃火災(zāi)事故,當(dāng)場(chǎng)燒死2人,重傷5人,至19日上午又有2名傷員因搶救無(wú)效死亡,該廠320平方米生產(chǎn)車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設(shè)備、原料等被燒毀,直接經(jīng)濟(jì)損失為10.6萬(wàn)元。
??? 事故發(fā)生后,無(wú)錫市政府常務(wù)副市長(zhǎng)吳新雄、江陰市政府副市長(zhǎng)李立行立即趕赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)傷員搶救、事故調(diào)查處理和善后工作進(jìn)行了部署。5月19日下午,無(wú)錫市政府和江陰市政府分別召開(kāi)無(wú)錫市安全生產(chǎn)委員會(huì)擴(kuò)大會(huì)議和江陰市事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì),通報(bào)了“5.18”事故,對(duì)當(dāng)前安全生產(chǎn)工作及鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)整治工作做出了具體的布置。受省政府季允石副省長(zhǎng)的委托,省勞動(dòng)局副局長(zhǎng)陳鳳鳴,勞動(dòng)保護(hù)處張健行、朱家華兩位副處長(zhǎng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)調(diào)查處理工作。同時(shí)還邀請(qǐng)南京化工大學(xué)崔克清、陳鳴德兩位教授協(xié)助事故調(diào)查組對(duì)事故原因進(jìn)行技術(shù)分析鑒定。受省有關(guān)部門委托,無(wú)錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長(zhǎng):李立行為組長(zhǎng),無(wú)錫市勞動(dòng)局副局長(zhǎng)蔡廷通為副組長(zhǎng),兩市勞動(dòng)、經(jīng)委、公安、工會(huì)、檢察、化工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門參加的聯(lián)合事故調(diào)查組對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查。
??? 1.企業(yè)概況及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??? 江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經(jīng)江陰市經(jīng)委批準(zhǔn)更名為江陰市松橋化工廠,主營(yíng)甲硫醇鈉,兼營(yíng)織布、拉絨,并于同年11月21日在工商部門辦理企業(yè)法人申請(qǐng)變更登記注冊(cè)。1994年2月,該廠甲硫醇鈉停產(chǎn),同年5月份開(kāi)始改造,轉(zhuǎn)產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸,并于1994年11月至1995年1月期間生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸。1995年2月21日,該廠與北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司簽訂了租賃經(jīng)營(yíng)合同,明確自1995年3月1日起至2000年2月28日? ’由北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司租賃經(jīng)營(yíng)江陰市松橋化工廠。1995年3月,北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司派出總經(jīng)理顏冬全面負(fù)責(zé)松橋化工廠的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、管理,并對(duì)生產(chǎn)工藝作了部分改造,重新招用操作工人,1995年4月下旬試投產(chǎn),5月15日起正式投產(chǎn)。事故發(fā)生前,全廠職工32名,其中生產(chǎn)車間操作工人均為1995年4月后新進(jìn)廠的外來(lái)勞動(dòng)力。
??? 5月18日下午2點(diǎn),當(dāng)班生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王全興組織8名工人接班工作,接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化,當(dāng)時(shí)釜內(nèi)工作壓力0.75兆帕,溫度160℃。不久工人發(fā)現(xiàn)氧化釜攪拌器傳動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏,當(dāng)班長(zhǎng)鐘文在觀察泄漏情況時(shí),泄漏出的物料濺到了眼睛,鐘文就離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長(zhǎng)虎在王全興的指派下,用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來(lái)處理泄漏問(wèn)題,當(dāng)劉元拾、星長(zhǎng)虎對(duì)螺母上緊了幾圈后,物料繼續(xù)泄漏,且螺栓已跟著轉(zhuǎn)動(dòng),無(wú)法旋緊,經(jīng)王全興同意,劉元拾將手中的兩只扳手交給在現(xiàn)場(chǎng)的工人陳有鬧,? 自己去修理間取管鉗,當(dāng)劉元拾離開(kāi)操作平臺(tái)約45秒左右,走到修理間前時(shí),操作平臺(tái)上發(fā)生爆燃,接著整個(gè)生產(chǎn)車間起火。當(dāng)班工人除鐘文、劉元拾離開(kāi)生產(chǎn)車間之外,其余7人全部陷入火中,副廠長(zhǎng)王全興、工人李保榮當(dāng)場(chǎng)燒死,陳有鬧、星長(zhǎng)虎在醫(yī)院搶救過(guò)程中死亡,3人重傷。
??? 2.事故原因
??? (1)直接原因
??? 經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、技術(shù)分析和專家論證,這起事故的發(fā)生,是由于氧化釜攪拌器轉(zhuǎn)動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏,生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王全興指揮工人處理不當(dāng),導(dǎo)致泄漏更加嚴(yán)重,釜內(nèi)物料(其成分主要是乙酸)從泄漏處大量噴出,在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產(chǎn)生的火花即發(fā)生爆燃,并形成大火。因此,事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏,泄漏后的處理方法不當(dāng),生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王全興違章指揮,工人無(wú)知作業(yè)。
??? (2)事故發(fā)生的間接原因
??? ①管理混亂,生產(chǎn)無(wú)章可循。松橋化工廠自生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸以來(lái),沒(méi)有制定與生產(chǎn)工藝相適應(yīng)的任何安全生產(chǎn)管理制度、工藝操作規(guī)程、設(shè)備使用管理制度,特別是北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司今年3月1日租賃該廠后,對(duì)工藝設(shè)備作了改造,操作工人全部更換,沒(méi)有依法建立各項(xiàng)勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程,整個(gè)企業(yè)生產(chǎn)無(wú)章可循,尤其是對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況,沒(méi)有明確如何處理,也沒(méi)有任何安全防范措施。
??? ②工人未經(jīng)培訓(xùn),倉(cāng)促上崗。松橋化工廠自租賃以后,生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來(lái)勞動(dòng)力,進(jìn)廠最早的在1995年4月中旬,最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠,僅當(dāng)晚開(kāi)會(huì)說(shuō)說(shuō)注意事項(xiàng),第二天就上崗操作。因此工人沒(méi)有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識(shí),沒(méi)有任何安全知識(shí),不懂得安全操作規(guī)程,也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要求,根本不認(rèn)識(shí)化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)特點(diǎn),尤其對(duì)如何處理生產(chǎn)中出現(xiàn)的異常情況更是不懂。整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程全由租賃方總經(jīng)理顏冬和生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王全興具體指揮每個(gè)工人如何做,工人自己不知道怎樣做。
??? ③生產(chǎn)沒(méi)有依法辦理任何報(bào)批手續(xù),企業(yè)不具備安全生產(chǎn)基本條件。松橋化工廠自1994年5月起生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸,卻未按規(guī)定向有關(guān)職能部門申報(bào)辦理手續(xù),生產(chǎn)車間的搬遷改造也未經(jīng)過(guò)消防等部門批準(zhǔn),更沒(méi)有進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生的“三同時(shí)”審查驗(yàn)收。尤其是作為工藝過(guò)程中最危險(xiǎn)的要害設(shè)備氧化釜,是1994年5月非法訂購(gòu)的無(wú)證制造廠家生產(chǎn)的壓力容器,而且連設(shè)備資料都沒(méi)有就違法使用。生產(chǎn)車間現(xiàn)場(chǎng)混亂,生產(chǎn)原材料與成品混放。因此,整個(gè)企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件。
??? 3.責(zé)任分析
??? ①生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王全興在氧化釜泄漏時(shí),處理不當(dāng),違章指揮工人帶壓緊固螺栓,因此,王全興對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任。
??? ②北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司總經(jīng)理顏冬,自從租賃松橋化工廠以來(lái),沒(méi)有制定出各項(xiàng)安全管理制度及工藝操作規(guī)程就組織化工生產(chǎn);在壓力容器等設(shè)備資料不齊全的條件下就盲目開(kāi)工,在剛進(jìn)廠的工人未經(jīng)安全、業(yè)務(wù)培訓(xùn)就讓其倉(cāng)促上崗,違反國(guó)家關(guān)于化學(xué)危險(xiǎn)品管理?xiàng)l例,生產(chǎn)原材料與成品混放。因此,作為松橋化工廠現(xiàn)在的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)指揮者,顏冬對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有全面責(zé)任。
??? ③松橋村黨支部書(shū)記兼松橋化工廠法定代表人王滿才,在松橋化工廠租賃之前,在更換新晶、生產(chǎn)車間的改造時(shí)沒(méi)向有關(guān)部門申報(bào),沒(méi)有按國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù),也沒(méi)有制定企業(yè)各項(xiàng)管理制度,設(shè)備管理混亂,尤其是1995年1月初在向工商部門辦理企業(yè)法人1994年度年檢時(shí),仍然隱瞞本企業(yè)正在從事的對(duì)硝基苯甲酸的經(jīng)營(yíng)范圍。在租賃后,未按租賃合同協(xié)議向租賃方提供其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所必需的一切齊全的合法手續(xù)及移交設(shè)備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發(fā)生爆炸后,江陰市政府再次布置對(duì)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)小化工安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理要求,作為松橋村領(lǐng)導(dǎo)兼化工廠法定代表人,對(duì)政府布置的要求沒(méi)有貫徹執(zhí)行,使松橋化工廠未能吸取教訓(xùn),在改造時(shí)未按國(guó)家有關(guān)規(guī)定上報(bào)和辦理合法手續(xù),使上級(jí)有關(guān)部門沒(méi)有能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)該廠情況,延誤了檢查和整治的時(shí)機(jī),導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。因此,王滿才對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??? 4.對(duì)責(zé)任者的處理建議
??? ①事故直接責(zé)任者王全興因在事故中死亡,不予追究。
??? ②作為全面負(fù)責(zé)松橋化工廠生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的顏冬,因企業(yè)管理混亂,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有全面責(zé)任,而且這起事故后果特別嚴(yán)重,建議司法部門依法追究顏冬的刑事責(zé)任。
??? ③建議江陰市和云亭鎮(zhèn)有關(guān)部門給予這起事故中負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者王滿才撤銷黨內(nèi)外職務(wù)的處分。
??? 5.整改意見(jiàn)
??? 這起事故的發(fā)生,造成了重大傷亡,經(jīng)濟(jì)損失慘重,尤其是發(fā)生在無(wú)錫全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治期間以及全省安全生產(chǎn)月期間,影響極壞。為此,調(diào)查組認(rèn)為:
??? ①松橋化工廠如需恢復(fù)生產(chǎn)或從事其他化工產(chǎn)品的生產(chǎn),必須依照法律法規(guī)要求辦理一切必要的手續(xù),認(rèn)真做好“三同時(shí)”審查驗(yàn)收,建立健全各項(xiàng)勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度,抓好全體職工的技術(shù)業(yè)務(wù)和安全培訓(xùn),并對(duì)現(xiàn)有設(shè)備嚴(yán)格進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn),不合格的一律不得使用,尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。
??? ②松橋村應(yīng)該牢記“5.18’’事故血的教訓(xùn),強(qiáng)化對(duì)全村所屬各企業(yè)的安全管理,建立村級(jí)、廠級(jí)安全管理網(wǎng)絡(luò),落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制,并加強(qiáng)對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的教育和管理。
??? ③云亭鎮(zhèn)政府應(yīng)在松橋化工廠這起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn),對(duì)全鎮(zhèn)所有企業(yè)進(jìn)行逐一檢查,凡不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須先停產(chǎn)后整頓。同時(shí)要抓好全鎮(zhèn)各類性質(zhì)所有企業(yè)特別是采礦企業(yè)的安全管理工作,要教育各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)增強(qiáng)法制觀念,認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī),健全各項(xiàng)管理制度。狠抓措施的落實(shí)到位,消除安全生產(chǎn)工作中的盲區(qū)。
??? ④無(wú)錫市政府和江陰市政府應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)1995