大慶石化“2005.3.03”火災(zāi)事故案例分析
一、事故經(jīng)過(guò)
2005年3月3日,大慶石化分公司煉油廠裝運(yùn)車(chē)間3名員工進(jìn)行污油回收作業(yè),操作過(guò)程是:將污油桶內(nèi)的污油,回收到汽車(chē)槽車(chē),然后倒入直徑4.2米、罐體切線高度4.73米、容積60立方米的Z-4污油罐。10時(shí)05分,操作人員在四棧橋站臺(tái)西側(cè)從汽車(chē)槽車(chē)向Z-4污油罐倒裝污油時(shí),Z-4污油罐突然發(fā)生爆燃,此后,汽車(chē)槽車(chē)后部爆裂燒毀,相鄰的Z-3罐也發(fā)生爆炸。污油流入裝車(chē)棧橋地溝,引起地溝著火。事故發(fā)生后,我公司立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案并立即向總部匯報(bào),在消防部門(mén)、鐵路部門(mén)的配合下,及時(shí)將火場(chǎng)附近已裝滿油品的45節(jié)罐車(chē)牽引到安全地帶,用泡沫對(duì)地溝進(jìn)行控制封堵,防止事故擴(kuò)大。10時(shí)45分火被撲滅。在這次事故中,汽車(chē)槽車(chē)司機(jī)及在Z-4罐頂作業(yè)的操作工當(dāng)場(chǎng)死亡,另一名操作工燒傷,直接經(jīng)濟(jì)損失249791元。
二、事故原因
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和目擊者取證,排除了衣物靜電、汽車(chē)靜電和手機(jī)信號(hào)等引爆因素。現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè),檢測(cè)油孔距離罐底高度為5米,槽車(chē)至Z-4污油罐罐壁最近距離為1.5米,檢測(cè)油孔距離罐頂為0.3米,距離罐壁為0.9米,罐頂護(hù)欄高度為1.3米。根據(jù)傷者劉春江敘述,確認(rèn)從泵出口到Z-4罐共接了兩根軟膠管,總長(zhǎng)10米。經(jīng)計(jì)算,輸油管口距離罐底為2.22米,此時(shí)Z-4罐內(nèi)液位低于2.22米。即,輸油管口沒(méi)有插入罐底,也沒(méi)有插入液面以下。
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經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查和分析,調(diào)查組確認(rèn),這起事故發(fā)生的直接原因,是作業(yè)人員違反國(guó)家《防止靜電事故通用條例》、大慶石化公司《防雷、防靜電安全管理規(guī)定》和車(chē)間《汽車(chē)油罐車(chē)收/倒油工作指導(dǎo)卡》的要求,在用車(chē)載泵向污油罐倒污油時(shí),倒油膠管出口未插入污油罐液面,就噴濺卸油,導(dǎo)致污油與空氣摩擦產(chǎn)生靜電,引燃罐內(nèi)氣體,發(fā)生爆炸。
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這起事故暴露出大慶石化分公司部分基層單位安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理工作還存在薄弱環(huán)節(jié),特別是輔助生產(chǎn)環(huán)節(jié)在安全生產(chǎn)操作規(guī)程執(zhí)行上,存在著“要求不嚴(yán)、落實(shí)不到位”的嚴(yán)重問(wèn)題,也暴露出以下問(wèn)題:
一是污油儲(chǔ)罐設(shè)計(jì)存在缺陷。4個(gè)污油回收儲(chǔ)罐是利舊設(shè)備,1995年設(shè)置在鐵路棧橋旁,違反《石油庫(kù)設(shè)計(jì)規(guī)范》中關(guān)于“火車(chē)作業(yè)線距離1000m3以下油罐的安全距離不小于15米”的要求。同時(shí),4個(gè)污油儲(chǔ)罐無(wú)導(dǎo)流管、無(wú)防靜電獨(dú)立接地線、儲(chǔ)罐之間安全距離不符合規(guī)范。
二是污油回收作業(yè)流程不科學(xué)。從鐵路槽車(chē)至85單元回?zé)捯?jīng)過(guò)四次中轉(zhuǎn),每一個(gè)作業(yè)過(guò)程都存在較大風(fēng)險(xiǎn)和隱患,增加了發(fā)生事故的概率。
三是污油回收的管理存在死角。污油回收工作在煉油廠裝運(yùn)車(chē)間屬于危險(xiǎn)工作崗位,但是車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)缺乏對(duì)該崗位的足夠重視,缺乏對(duì)該崗位日常的安全檢查和監(jiān)督,尤其是缺乏對(duì)污油輸轉(zhuǎn)操作的檢查和核實(shí)。在車(chē)間組織的安全管理和安全檢查記錄中,沒(méi)有該崗位的安全檢查記錄和正規(guī)的污油回收操作記錄。
四是回收污油的汽車(chē)槽車(chē)在2001年就被判廢,后又被允許使用,兩年中沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的檢驗(yàn)。
三、責(zé)任者處理
1、張建國(guó),煉油廠廠長(zhǎng)。經(jīng)大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定,在“3.03” 容器爆炸生產(chǎn)責(zé)任亡人事故中,張建國(guó)作為煉油廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)這起爆炸事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,根據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定》第六條,以及《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定(試行)》第三十條的規(guī)定,經(jīng)2005年6月3日公司黨政班子聯(lián)席會(huì)議研究決定,給予張建國(guó)行政記過(guò)處分。
2、孫連閣,煉油廠副廠長(zhǎng)。經(jīng)大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定,在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)責(zé)任亡人事故中,孫連閣作為煉油廠副廠長(zhǎng),對(duì)基層安全管理工作要求不嚴(yán)格,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任, 根據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定》第六條,以及《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定(試行)》第三十條的規(guī)定,經(jīng)2005年6月3日公司黨政班子聯(lián)席會(huì)議研究決定,給予孫連閣行政警告處分。
3、宋陽(yáng),煉油廠安全環(huán)保處處長(zhǎng),2005年3月因?qū)捰蛷S“10.27”重大爆炸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任受到行政記過(guò)處分。2005年3月3日10時(shí)5分左右,發(fā)生污油儲(chǔ)罐爆炸事故,宋陽(yáng)作為煉油廠安全管理部門(mén)的主要領(lǐng)導(dǎo),在不到一年的時(shí)間里連續(xù)發(fā)生兩起重大責(zé)任事故,情節(jié)比較嚴(yán)重, 根據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定》第六條,以及《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定(試行)》第三十條的規(guī)定,經(jīng)2005年6月3日公司黨政班子聯(lián)席會(huì)議研究決定,給予宋陽(yáng)行政記大過(guò)處分。
4、趙國(guó)輝,裝運(yùn)車(chē)間黨支部副書(shū)記、副主任,在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)亡人事故中,作為車(chē)間支部副書(shū)記兼設(shè)備副主任。沒(méi)有協(xié)助車(chē)間主管領(lǐng)導(dǎo)做好安全生產(chǎn)工作,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,構(gòu)成失職錯(cuò)誤。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條規(guī)定,經(jīng)6月3日公司黨政班子聯(lián)席會(huì)議研究決定,給予趙國(guó)輝黨內(nèi)警告處分。
5、李增富,擔(dān)任裝運(yùn)車(chē)間主任、黨支部書(shū)記。大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定,在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)亡人事故中,李增富作為裝運(yùn)車(chē)間主任。作為該車(chē)間的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)員工的安全教育、培訓(xùn)不夠,對(duì)作業(yè)人員的要求不嚴(yán)格,管理不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理員工違章作業(yè)現(xiàn)象,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除裝車(chē)棧橋污油儲(chǔ)罐存在的不安全因素,對(duì)這起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,構(gòu)成失職錯(cuò)誤。根據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定》第六條,以及《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定(試行)》第三十條的規(guī)定,經(jīng)6月3日公司黨政班子聯(lián)席會(huì)議研究,決定給予李增富行政記大過(guò)處分,免去現(xiàn)任職務(wù)。
6、梁國(guó)利,擔(dān)任裝運(yùn)車(chē)間副主任。大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定,在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)亡人事故中,梁國(guó)利作為裝運(yùn)車(chē)間副主任,分管裝車(chē)棧橋污油回收工作,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正員工的違章作業(yè)行為,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除裝車(chē)棧橋污油儲(chǔ)罐存在的事故隱患,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,構(gòu)成失職錯(cuò)誤。根據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定》第六條,以及《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定(試行)》第三十條的規(guī)定,經(jīng)6月3日公司黨政班子聯(lián)席會(huì)議研究決定,決定給予梁國(guó)利行政撤職處分。
7、郝信,裝運(yùn)車(chē)間設(shè)備技術(shù)員。大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定,在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)亡人事故中,郝信作為裝運(yùn)車(chē)間設(shè)備技術(shù)員。對(duì)污油儲(chǔ)罐違規(guī)設(shè)計(jì)、安裝在棧橋之間存在的事故隱患,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào),對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,構(gòu)成失職錯(cuò)誤。根據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定》第六條,以及《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定(試行)》第三十條的規(guī)定,經(jīng)6月3日公司黨政班子聯(lián)席會(huì)議研究,決定給予郝信行政警告處分。
8、唐利峰,裝運(yùn)車(chē)間安全員。大慶市生產(chǎn)事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定,在“3.03”容器爆炸生產(chǎn)亡人事故中,唐利峰作為裝運(yùn)車(chē)間安全員。平時(shí)對(duì)員工的安全教育不夠,安全檢查不細(xì)致,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違章作業(yè)行為,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)裝車(chē)棧橋污油儲(chǔ)罐存在事故隱患,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,構(gòu)成失職錯(cuò)誤。根據(jù)《中國(guó)石油天然氣股份有限公司事故責(zé)任追究暫行規(guī)定》第六條,以及《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司管理人員違紀(jì)違規(guī)行為處分規(guī)定(試行)》第三十條的規(guī)定,經(jīng)6月3日公司黨政班子聯(lián)席會(huì)議研究,決定給予唐利峰行政記過(guò)處分。