一、事故經(jīng)過(guò)
2004年8月31日8時(shí)，遼陽(yáng)石化分公司煉油廠加氫裂化裝置停車檢修，更換催化劑。2004年9月6日遼陽(yáng)石化分公司煉油廠加氫裂化裝置檢修結(jié)束后,組織開(kāi)車,并對(duì)催化劑進(jìn)行初始硫化和氫氣循環(huán)(此時(shí)該裝置未投料),裝置運(yùn)行平穩(wěn)無(wú)異常。2004年9月6日18時(shí)40分，操作人員在對(duì)裝置進(jìn)行正常巡檢時(shí)，突然聽(tīng)到從高壓分離器處傳來(lái)一聲悶響，正準(zhǔn)備下班的煉油廠加氫裂化裝置工程師周文昌接到裝置生產(chǎn)助理王成業(yè)報(bào)告后立即到現(xiàn)場(chǎng)，安排當(dāng)班班長(zhǎng)張明和裝置生產(chǎn)助理王成業(yè)佩帶好正壓式呼吸器對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查尋漏點(diǎn)。19時(shí)左右，當(dāng)二人檢查至高壓分離器的玻璃板液位計(jì)時(shí)，從高壓分離器的玻璃板液位計(jì)二段（該液位計(jì)共三段，由日本科林公司制造）右側(cè)高壓墊片泄漏點(diǎn)處噴出的高壓氫氣突然著火。張明全身被燒，張明轉(zhuǎn)身跑下裝置?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即報(bào)警并按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行緊急處理。與此同時(shí)，總經(jīng)理沈殿成及應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成員趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織救援滅火，張明被救護(hù)車送到遼化醫(yī)院進(jìn)行搶救。泄漏點(diǎn)的泄漏物含有高濃度硫化氫，按照應(yīng)急預(yù)案要求，必須進(jìn)行燃燒、泄壓，達(dá)到安全濃度后方可滅火。19時(shí)40分，遼化消防支隊(duì)將火撲滅。在此期間火勢(shì)一直處于受控狀態(tài)。張明經(jīng)遼化醫(yī)院診斷燒傷面積為84%（淺三度），因張明出現(xiàn)多臟器并發(fā)癥，搶救無(wú)效，于2004年9月23日11時(shí)40分死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失19.65萬(wàn)元。
二、事故原因分析
　　1、遼陽(yáng)石化分公司煉油廠加氫裂化裝置高壓分離器的玻璃板液位計(jì)中間段一側(cè)的石墨金屬增強(qiáng)墊片（中間部分）呲開(kāi)，造成了物料（高壓氫氣、15.8兆帕）泄漏并與空氣摩擦產(chǎn)生靜電而著火。這是該事故發(fā)生的直接原因。
　　2、遼陽(yáng)市科林儀表有限公司對(duì)發(fā)生事故的高壓分離器玻璃板液位計(jì)進(jìn)行了檢修并出具了合格證。事故發(fā)生后經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該公司將玻璃板液位計(jì)的墊片更換為國(guó)產(chǎn)件，給高壓分離器玻璃板液位計(jì)的安全運(yùn)行留下了事故隱患，在該裝置催化劑進(jìn)行初始硫化和氫氣循環(huán)時(shí)，國(guó)產(chǎn)的墊片呲裂,氫氣泄漏,這是該事故發(fā)生的主要原因。
　　3、遼陽(yáng)石化分公司煉油廠在檢修高壓玻璃板液位計(jì)后，片面地理解將高壓玻璃板液位計(jì)送到專門(mén)廠家檢修就萬(wàn)事大吉了，放松了嚴(yán)格驗(yàn)收和跟蹤管理；分管此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)和具體工作人員在高壓玻璃板液位計(jì)等高壓設(shè)備管理上存在責(zé)任不落實(shí)等薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，這些也是該事故發(fā)生的一個(gè)原因。
三、預(yù)防措施
　　“9.6”事故，雖然經(jīng)遼陽(yáng)市“9.6”事故調(diào)查組認(rèn)定，由遼陽(yáng)市科林儀表有限公司承擔(dān)主要責(zé)任,但同時(shí)也暴露出煉油廠在設(shè)備管理和外委檢修方面,忽視了嚴(yán)格驗(yàn)收和跟蹤管理,一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)沒(méi)有落實(shí)到位。另外,在查漏、排險(xiǎn)等危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)急預(yù)案的制訂上,還存在不完善的薄弱環(huán)節(jié)。公司對(duì)此應(yīng)該認(rèn)真進(jìn)行反思，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)。因此，為認(rèn)真吸取“9.6”事故教訓(xùn)，落實(shí)事故處理“四不放過(guò)”原則，認(rèn)真整改存在的問(wèn)題和不安全因素，避免事故的重復(fù)發(fā)生，公司特制定以下幾方面防范措施。
　　1、公司組織召開(kāi)了由各單位廠長(zhǎng)、主管廠長(zhǎng)、主管科長(zhǎng)、裝置工程師、安全監(jiān)督等有關(guān)人員參加的“9.6”事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，對(duì)“9.6”事故進(jìn)行通報(bào)。沈殿成總經(jīng)理、宋杰副總經(jīng)理參加了會(huì)議并就吸取“9.6”事故教訓(xùn)做了重要指示。在此基礎(chǔ)上，公司將“9.6”事故通報(bào)各單位，要求各單位、各部門(mén)對(duì)照“9.6”事故通報(bào)進(jìn)行有針對(duì)性的安全檢查，及時(shí)整改存在的問(wèn)題和不安全因素；與此同時(shí)，組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)“9.6”事故通報(bào)，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，提高全員的安全生產(chǎn)意識(shí)。
　　2、各單位要對(duì)有關(guān)的高壓設(shè)備及附件進(jìn)行一次全面排查，對(duì)不符合規(guī)程要求的設(shè)備及附件立即進(jìn)行更換，防止類似事故的發(fā)生。同時(shí)要進(jìn)一步完善查漏、排險(xiǎn)等危險(xiǎn)作業(yè)的應(yīng)急預(yù)案，確保作業(yè)人員不受傷害。
　　3、設(shè)備處要強(qiáng)化外委檢修和資源市場(chǎng)管理，制定外委檢修高壓設(shè)備、附件的驗(yàn)收程序和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制和一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)的原則。要進(jìn)一步強(qiáng)化資源市場(chǎng)的管理，嚴(yán)格把好資質(zhì)審查關(guān)，對(duì)發(fā)生問(wèn)題的承包商按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
　　4、各單位要加強(qiáng)設(shè)備安全管理，明確、落實(shí)管理人員的責(zé)任，強(qiáng)化考核，堵塞漏洞，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，杜絕類似問(wèn)題的發(fā)生。