2003年9月12日，錦州石化公司300萬(wàn)噸/年常減壓裝置檢修后進(jìn)行開(kāi)車(chē)，17：10分在減壓爐點(diǎn)火時(shí)，發(fā)生閃爆事故。事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷的嚴(yán)重后果，同時(shí)造成爐壁及框架?chē)?yán)重?fù)p壞，減壓爐整體損毀報(bào)廢；事故直接經(jīng)濟(jì)損失45萬(wàn)元。

　　這起事故是在工藝簡(jiǎn)單，我們已經(jīng)歷了千百次重復(fù)，最不應(yīng)該出現(xiàn)事故的操作環(huán)節(jié)，因違反規(guī)定，管理混亂而發(fā)生的重大傷亡事故，給遇難員工及家庭帶來(lái)了災(zāi)難，也使企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)陷入十分被動(dòng)的境地。事過(guò)三年，回顧事故的過(guò)程和原因，依然刻骨銘心，教訓(xùn)十分深刻。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　2003年8月25日300萬(wàn)噸/年常減壓裝置開(kāi)始常規(guī)檢修。9月11日8：00時(shí)檢修完畢交生產(chǎn)開(kāi)車(chē)。

　　9月11日8：00時(shí)至17：00時(shí)裝置進(jìn)行吹掃試壓，17：00時(shí)停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開(kāi)工做準(zhǔn)備。20：00時(shí)抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。

　　9月12日8：30分引柴油循環(huán)，脫水考驗(yàn)儀表；14：00時(shí)加熱爐準(zhǔn)備點(diǎn)火。司爐工雷志剛受車(chē)間生產(chǎn)主任李忠?guī)X指派找安全員崔寶先聯(lián)系中心化驗(yàn)室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?，結(jié)果顯示分析合格。16：00時(shí)引原油循環(huán)。16：30分車(chē)間生產(chǎn)主任李忠?guī)X安排司爐工張利群、雷志剛、王健做點(diǎn)爐準(zhǔn)備及點(diǎn)爐前的最后檢查，安排班長(zhǎng)潘建忠?guī)送锻咚瓜到y(tǒng)，準(zhǔn)備點(diǎn)火。16：55分完成常壓爐點(diǎn)火后，司爐工王健直接去減壓爐一層平臺(tái)做開(kāi)閥準(zhǔn)備，雷志剛進(jìn)入爐底點(diǎn)減壓爐9#火嘴時(shí)，減壓爐發(fā)生閃爆。

　　二、事故原因分析

　　1、違章指揮。9月12日14：00時(shí)，車(chē)間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查，誤認(rèn)為爐子瓦斯系統(tǒng)流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗(yàn)室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?。?shí)際上減壓爐瓦斯流程并沒(méi)有擺好，盲板還未拆除，爐膛內(nèi)的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒(méi)有拆除，流程沒(méi)有擺好的狀態(tài)下要求化驗(yàn)室取爐膛氣，分析爐膛可燃?xì)怏w含量，化驗(yàn)分析結(jié)果顯示分析合格，這個(gè)分析結(jié)果完全是假象。在取完?duì)t膛氣樣后，車(chē)間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時(shí)40分，安排操作工點(diǎn)爐。按規(guī)定：確認(rèn)火嘴閥門(mén)關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點(diǎn)火前1小時(shí)內(nèi)采樣分析有效。本次操作超出規(guī)定時(shí)間，又無(wú)人確認(rèn)。錯(cuò)誤的采樣結(jié)果和違章指揮為事故埋下了禍根。

　　2、違章操作。16：55分在錯(cuò)誤的采樣結(jié)果導(dǎo)向下，開(kāi)始點(diǎn)常壓爐和減壓爐，17：10分在點(diǎn)減壓爐時(shí)發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察：發(fā)現(xiàn)減壓爐瓦斯系統(tǒng)有4個(gè)閥門(mén)處于不同程度的打開(kāi)狀態(tài)，一個(gè)DN80閥門(mén)，3個(gè)DN50閥門(mén)，經(jīng)認(rèn)定DN80閥門(mén)是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門(mén)應(yīng)是常閉閥，應(yīng)用盲板盲死，三個(gè)DN50閥門(mén)是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個(gè)閥門(mén)其開(kāi)度分別為DN80連通閥開(kāi)10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開(kāi)40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點(diǎn)火前的準(zhǔn)備及檢查工作中，沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格細(xì)致的檢查，沒(méi)有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個(gè)低壓瓦斯火嘴閥門(mén)有開(kāi)度，使高壓瓦斯氣體在點(diǎn)火前通過(guò)低壓瓦斯管線串入爐膛內(nèi)，致使點(diǎn)火時(shí)發(fā)生閃爆。點(diǎn)火前操作工沒(méi)有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門(mén)和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。

　　3、工作過(guò)程沒(méi)有監(jiān)督。根據(jù)新版操作規(guī)程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無(wú)問(wèn)題后，應(yīng)該打開(kāi)直通和入空氣預(yù)熱器檔板、開(kāi)鼓風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)控制好爐膛負(fù)壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，減壓爐引風(fēng)機(jī)未開(kāi)，鼓風(fēng)機(jī)未開(kāi)。這一重要的操作步驟漏項(xiàng)，卻沒(méi)有人監(jiān)督，致使?fàn)t膛內(nèi)瓦斯氣沒(méi)有及時(shí)排空是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

　　4、盲板管理沒(méi)有確認(rèn)。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，車(chē)間開(kāi)工方案中沒(méi)有開(kāi)工盲板表，而是比照停工方案盲板表進(jìn)行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負(fù)責(zé)人一個(gè)人負(fù)責(zé)，盲板負(fù)責(zé)人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進(jìn)行減壓爐燒焦后，在開(kāi)工前忘記恢復(fù)插上該盲板。按照車(chē)間開(kāi)工掃線分工表要求，由一名班長(zhǎng)和一名司爐工負(fù)責(zé)高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實(shí)際操作中兩人工作不負(fù)責(zé)任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒(méi)能發(fā)現(xiàn)高低壓瓦斯連通閥有開(kāi)度，在前面幾道關(guān)口沒(méi)有把住的情況下，讓事故隱患暢通無(wú)阻的變?yōu)闉?zāi)難性的現(xiàn)實(shí)。

　　首先9.12事故是一起嚴(yán)重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認(rèn)真、不仔細(xì)，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點(diǎn)火前沒(méi)有認(rèn)真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規(guī)程要求打開(kāi)引風(fēng)機(jī)、鼓風(fēng)機(jī)；點(diǎn)火前對(duì)工藝流程閥門(mén)開(kāi)關(guān)不檢查、不確認(rèn)，沒(méi)有檢查出三個(gè)低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開(kāi)度，使高壓瓦斯串入爐膛內(nèi)，違章點(diǎn)火操作；第三，車(chē)間沒(méi)有對(duì)操作員在開(kāi)工過(guò)程中的操作步驟進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制；第四，車(chē)間安排爐膛采樣分析程序不對(duì)，沒(méi)按規(guī)程規(guī)定的程序進(jìn)行，沒(méi)能及時(shí)避免事故發(fā)生。第五，車(chē)間工藝員工作不負(fù)責(zé)任，漏插盲板。因此，這是一起嚴(yán)重違章而造成的責(zé)任事故。