1）事故經(jīng)過

2015年1月14日21時46分許，金平縣某糖業(yè)有限責任公司發(fā)生一起較大中毒事故，造成4人死亡，2人中度中毒，6人輕微中毒，直接經(jīng)濟損失500余萬元。

2015年1月10日因天陰下雨糖廠停榨，未處理完的剩余糖漿存放在7、8號糖漿箱，7號箱存有半箱糖漿約14m3，8號箱存有整箱糖漿約27 m3。中班19時許，員工將7、8號糖漿順管道放至四樓三號煮糖罐內(nèi)煮煉，約21時放完。21時20分，李步榮副主任組織陸建華、羅桂英、李廣友、韋龍民、普秀芳5人到五樓清洗7、8號糖漿箱。21時40分，李廣友和韋龍民先進入8號箱。21時46分許，陸建華進入7號箱內(nèi)，先用腳把箱底的糖漿泡沫扒開，在彎下腰準備用扳手擰悶蓋螺栓時暈倒，發(fā)生急性中毒。

現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)7號糖漿箱發(fā)生中毒后，用對講機呼叫，并相繼進入箱內(nèi)進行施救，車間內(nèi)的其他人員聽到呼叫后，也相繼到現(xiàn)場進行施救。最終造成作業(yè)人員李步榮、陸建華、韋龍民和救援人員王紹平4人送金平縣人民醫(yī)院，經(jīng)確認已死亡，徐云明、李廣友2人中度中毒，王松、普秀芳、羅桂英、楊建華、楊繼清、王新春6人輕度中毒，共8人入院治療，同時參與救援可能接觸到有害氣體的張文碧等11人也入院觀察。

事故后，金平縣環(huán)境監(jiān)測站于1月15日5時20分和9時10分兩次對7、8號箱進行應急監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有甲醛氣體存在。

2）事故原因和性質(zhì)

（1）直接原因

糖漿箱排污閥門位置改裝設置不合理，為一設置于糖漿箱底側部用悶蓋和螺栓連接的固定閥門，排污作業(yè)時，人員必須進入箱內(nèi)。作業(yè)人員未按“先通風、再檢測、后作業(yè)”的要求進行作業(yè)，也未采取任何個體防護措施，導致中毒事故發(fā)生。救援人員在未采取任何個體安全防護措施的情況下盲目施救，造成群死群傷。

1月10日7時50分至14日17時30分停榨期間，殘留于糖漿箱內(nèi)的糖漿液攜帶有硫酸鹽、亞硫酸鹽、有機物等雜質(zhì)，在多因素作用下，經(jīng)長時間的腐敗發(fā)酵，產(chǎn)生了大量的硫化氫等混合性有毒有害氣體，因硫化氫氣體的相對分子量為34.08，相對密度為1.19，略重于空氣，且易溶于水，沉聚于殘留糖漿液及液面上一定空間內(nèi)。8號箱為整箱糖漿，在停產(chǎn)期間，所產(chǎn)生的硫化氫等有毒有害氣體易擴散于空氣中，而7號箱為半箱糖漿，液面在箱體開口1m以下，不易擴散。14日17時30分開榨后，7號殘留糖漿液于19時20分至21時，緩慢吸入三號煮糖罐內(nèi)煮煉，硫化氫等有毒氣體也隨之緩慢下降沉積于糖漿箱底部。在未進行機械通風吹掃的情況下，工人未佩戴防護用品進入糖漿箱內(nèi)作業(yè)，在用腳攪動箱底的糖漿泡沫時，大量硫化氫等有毒氣有害體溢出，在彎腰開啟底部的排污口閥門操作時，吸入糖漿箱底部高濃度的以硫化氫為主的有毒有害氣體發(fā)生急性中毒。

（2）管理原因

①金珂公司未嚴格按照國家法律法規(guī)和規(guī)程的要求組織生產(chǎn)。

a.安全生產(chǎn)主體責任未得到認真落實。未嚴格履行遷建技改項目的職業(yè)病防護設施設計“三同時”手續(xù)；主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員不具備相應的安全生產(chǎn)管理知識和能力；未建立安全管理機構，無專職安全管理人員；“三級”安全教育流于形式且無考試記錄，職工安全知識、安全意識和安全技能不足。

b.安全管理制度不健全，制度缺失較多。如：沒有安全教育培訓管理制度、職業(yè)健康管理制度、隱患排查管理制度、“三同時”管理制度、作業(yè)安全管理制度、危險源管理制度、特種設備安全管理制度、安全會議制度等基本的安全管理制度。

c.安全操作規(guī)程未覆蓋企業(yè)所有工作崗位。未對崗位風險進行辨識，未對有限空間作業(yè)進行辨識、評估，未針對各崗位的風險特點制定相應的控制措施和應急措施。

d.應急預案無針對性，且不滿足GB/T29639-2013的規(guī)定。應急救援器材和勞動防護用品配備不足，未開展應急救援演練，員工不掌握自救互救的基本方法。

e.安全隱患排查治理不到位。沒有建立隱患排查治理制度，沒有制定隱患排查方案，定期安全檢查不落實，安全檢查質(zhì)量不高，對存在的問題未形成閉環(huán)管理。

f.有限空間作業(yè)等危險作業(yè)管理不到位。無有限空間作業(yè)管理規(guī)定，作業(yè)前未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未進行風險分析，帶班領導也未對作業(yè)人員進行安全告知。

②有關部門落實工貿(mào)行業(yè)企業(yè)監(jiān)管工作有差距。金平縣銅廠鄉(xiāng)黨委、政府，縣工商信局、縣安監(jiān)局貫徹落實國家法律法規(guī)有差距；跟蹤督促落實上級部門有關有限空間作業(yè)安全管理要求和工貿(mào)企業(yè)專項整治、隱患排查治理工作不到位。

（3）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，金平縣金珂糖業(yè)有限責任公司“1?14”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

3）事故防范措施

（1）嚴格落實企業(yè)主體責任，強化現(xiàn)場安全管理

各類涉及有限空間等危險作業(yè)的企業(yè)，不分所有制、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第59號）和《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第69號），認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標準規(guī)范設計、安裝、維護和使用安全生產(chǎn)設施、設備。針對不同車間、不同崗位、不同職責的從業(yè)人員加強安全教育培訓，嚴格制定和執(zhí)行安全操作規(guī)程、勞動防護制度，強化現(xiàn)場安全管理。

（2）加大政府監(jiān)管力度，強化招商引資項目安全監(jiān)管

金平縣及其有關部門要深刻吸取事故教訓，認真落實黨的十八屆四中全會關于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實安全發(fā)展，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資項目要嚴把安全生產(chǎn)關，嚴格履行建設項目職業(yè)病防護設施“三同時”制度；要切實加強對招商引資企業(yè)的安全監(jiān)管，嚴防安全監(jiān)管“盲區(qū)”， 嚴厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護員工健康與安全。

（3）切實加強監(jiān)管隊伍建設，強化部門監(jiān)管職責落實

金平縣及其有關部門要建立健全安全監(jiān)管機構，完善安全監(jiān)管工作機制，切實加強安全監(jiān)管隊伍建設，夯實基層執(zhí)法力量，提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)和履職能力。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認真履行職責，把好準入和監(jiān)督關。要準確掌握存在有限空間等危險作業(yè)企業(yè)的底數(shù)和情況，建立監(jiān)管臺賬；加強安全教育培訓工作，認真落實行業(yè)隱患排查治理、專項整治和各類檢查，嚴格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)對標檢查實施標準化作業(yè)，及時消除事故隱患。

（4）深刻吸取事故教訓，強化有限空間作業(yè)安全專項整治

金平縣有關部門要借助專業(yè)力量，要與隱患排查治理、打非治違專項行動緊密結合，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，認真開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在有限空間作業(yè)的企業(yè)進行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎臺賬，將《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》、《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》宣貫到每個企業(yè)。該糖業(yè)有限責任公司要對所有車間、工段進行不留死角全面的排查、檢查，對所存在的危險有害因素進行全面的檢測、辨識，對所有的生產(chǎn)工藝和設施設備進行安全評估，及時消除安全隱患。

（5）嚴禁盲目施救，強化應急處置管理

全州各級各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要依法依規(guī)修訂和完善應急預案，建立應急指揮機構和應急救援隊伍，明確職責，強化應急處置管理，配備必須的應急設備、設施、物資，建立標準化操作程序。加大宣傳教育培訓力度，開展全體人員的應急處置知識和技能培訓，細化現(xiàn)場處置預案，適時開展現(xiàn)場應急救援處置預案演練，提高緊急狀態(tài)下，作業(yè)人員逃生、自救、互救及應急處置的能力。切實強化科學施救理念的建立，嚴禁盲目施救，切實防止事態(tài)進一步擴大，造成更多的財產(chǎn)損失和人員傷亡。