2018年1月29日10時(shí)40分許，遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)轄區(qū)內(nèi)的誠(chéng)通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司在下屬單位紅利分場(chǎng)紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段搬運(yùn)水泥管作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起其它傷害一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)濟(jì)區(qū)）立即召開(kāi)安全生產(chǎn)緊急會(huì)議，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，批準(zhǔn)了由經(jīng)濟(jì)區(qū)副書(shū)記、副主任齊東風(fēng)任組長(zhǎng)，紀(jì)工委書(shū)記馬賀剛和副主任、公安局局長(zhǎng)許彬以及副主任郭大強(qiáng)任副組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)人社局、區(qū)辦公室、區(qū)公安分局、區(qū)農(nóng)經(jīng)局、區(qū)司法與信訪局、區(qū)工會(huì)等部門為成員單位的事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)”和事故處理“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故單位概況：誠(chéng)通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱誠(chéng)通公司）成立于2017年3月29日，注冊(cè)地為遼寧省盤錦市遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)東郭鎮(zhèn)，公司法定代表人閻寧。總經(jīng)理王得友主持誠(chéng)通公司全面工作。主要業(yè)務(wù)包括葦塘承包、租賃；蘆葦種植與銷售等。

誠(chéng)通公司設(shè)有農(nóng)業(yè)事業(yè)部、投資發(fā)展部、旅游事業(yè)部、市場(chǎng)營(yíng)銷部等七個(gè)部門。其中農(nóng)業(yè)事業(yè)部設(shè)有運(yùn)營(yíng)辦、綜合辦、各分場(chǎng)和安全辦，安全辦設(shè)有專職安全管理人員8人，主要負(fù)責(zé)誠(chéng)通公司的葦田、垛場(chǎng)的消防安全。誠(chéng)通公司現(xiàn)有員工695人(其中公司52人，勞務(wù)派遣643人)。

（二）發(fā)生事故項(xiàng)目基本情況

經(jīng)調(diào)查，該項(xiàng)目為誠(chéng)通公司紅利分場(chǎng)紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段開(kāi)展的葦田下水改造零星工程，由誠(chéng)通公司出資并負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理。

（三）事故項(xiàng)目施工人員管理情況

該項(xiàng)目施工人員為盤錦市羊圈子葦場(chǎng)派遣到誠(chéng)通公司的勞務(wù)人員。盤錦市羊圈子葦場(chǎng)與誠(chéng)通公司于2017年3月31日簽訂了勞務(wù)派遣協(xié)議。按照協(xié)議內(nèi)容規(guī)定，誠(chéng)通公司為派遣人員提供必要的工作技能培訓(xùn)和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。

（四）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況：事故地點(diǎn)位于經(jīng)濟(jì)區(qū)誠(chéng)通公司紅利分場(chǎng)紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段一堤壩處。該堤壩呈南北走向，東側(cè)是土路，西側(cè)為葦塘上水線溝渠，堤壩高出堤壩東側(cè)路面約1.3米，堤壩頂部寬約0.8米，堤壩東側(cè)斜坡為挖掘機(jī)作業(yè)形成的凸凹不平的斜面，上有蘆葦收割后留下的葦茬和雜草，坡度約50°。

距堤壩東側(cè)底部約7米處有一水泥管，水泥管呈南北走向。水泥管北端為承插口，南端為平口，管壁厚0.045米，外徑0.7米，長(zhǎng)5.1米，重約2噸。

（五）運(yùn)輸車輛情況：水泥管運(yùn)輸車輛為四輪車（農(nóng)用大四不像），車輛車箱底板距地面高1.3米，車箱四周的圍板均已拆除。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況：死亡1人，死者李少華，男，54歲，身份證號(hào)碼：211111196312273537，居住于盤山縣（現(xiàn)遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)）羊圈子鎮(zhèn)羊圈子社區(qū)一組。

該事故直接經(jīng)濟(jì)損失約75.36萬(wàn)人民幣。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)：

1月29日早上8時(shí)30分，誠(chéng)通公司紅利分場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)孫長(zhǎng)軍指派李少華負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)王永來(lái)、商凱、梁凱、李可新4人到紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段進(jìn)行裝卸水泥管作業(yè)。10時(shí)40分左右，李少華等5人開(kāi)始卸第7根水泥管，從四輪車上將水泥管直接推下，呈東南、西北走向兩頭懸空放在堤壩頂部，水泥管東南端為平口，西北端為承插口。商凱、梁凱、李可新站在水泥管東南端堤壩上，王永來(lái)、李少華站在水泥管西北端堤壩上，共同用力想要將水泥管沿著堤壩東側(cè)斜坡推到堤壩底部地面。在水泥管靠重力作用將要向下滾落，李少華等5人一齊向后退時(shí)，李少華被凸凹不平的地面絆倒，跌倒在堤壩的東側(cè)斜坡上，水泥管滾落過(guò)程中，從李少華胸部以下軋過(guò)，造成李少華受傷。

（二）現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，王永來(lái)、商凱、梁凱、李可新等人立即施救。扶李少華倚坐在斜坡處，向李少華詢問(wèn)具體受傷情況，并立即向場(chǎng)長(zhǎng)孫長(zhǎng)軍進(jìn)行報(bào)告。大約3分鐘，孫長(zhǎng)軍到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即與李可新一同將傷者李少華送往盤錦市中心醫(yī)院。當(dāng)行至盤錦北站附近時(shí)，發(fā)現(xiàn)李少華傷情加重。于是立即轉(zhuǎn)送至最近的北鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院進(jìn)行救治。11時(shí)45分左右，李少華因胸腹碾壓傷，失血性休克，搶救無(wú)效死亡。

（三）善后情況

事故發(fā)生后，誠(chéng)通公司會(huì)同勞務(wù)派遣單位，立即組織有關(guān)人員開(kāi)展安撫、撫恤、賠償?shù)壬坪筇幚砉ぷ?。目前，相關(guān)撫恤和賠償工作已經(jīng)完成，家屬情緒穩(wěn)定。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已恢復(fù)正常施工秩序。

三、事故性質(zhì)及原因分析

（一）有關(guān)因素排除情況

經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查確認(rèn)，排除刑事案件因素。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定該事故是一起由于作業(yè)人員違規(guī)操作導(dǎo)致的其它傷害一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（三）事故直接原因

李少華等5人未按操作規(guī)程采用設(shè)置滾杠滑道方式卸水泥管，而是采用把水泥管推到堤壩頂部再?gòu)牡虊紊贤频降孛娴姆绞?，致使水泥管在堤壩頂部處于有可能滾落并且滾落過(guò)程不受人力控制的狀態(tài)；在從堤壩頂部向下推動(dòng)水泥管過(guò)程中，李少華思想不集中，瞭望不夠，被凸凹不平的地面絆倒，躺在堤壩東側(cè)斜坡上，被滾落的水泥管從胸部以下軋過(guò)，致使事故發(fā)生。

（四）管理中存在的問(wèn)題

1、誠(chéng)通公司未安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和作業(yè)指揮，督促檢查不力，未及時(shí)糾正施工人員違反操作規(guī)程作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、誠(chéng)通公司的安全教育培訓(xùn)力度不足：生產(chǎn)一線的作業(yè)人員只是口頭培訓(xùn)，沒(méi)有形成文字材料（包括培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、簽到表、答卷等），未切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)；培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，操作規(guī)程的培訓(xùn)不足，工人的安全操作技能和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力針對(duì)性不足；缺少公司年度安全生產(chǎn)培訓(xùn)計(jì)劃及考核答卷。

3、誠(chéng)通公司未制定全年的安全檢查計(jì)劃以及定期開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查計(jì)劃。

4、誠(chéng)通公司對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不足，主要表現(xiàn)在安全辦設(shè)置規(guī)格太低。目前安全辦設(shè)在了農(nóng)業(yè)事業(yè)部下面，并且僅負(fù)責(zé)葦田、垛場(chǎng)的消防安全。這樣設(shè)置，不利于誠(chéng)通公司開(kāi)展全公司的安全生產(chǎn)工作，并且監(jiān)管力度明顯不足。

5、經(jīng)濟(jì)區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展局作為行業(yè)監(jiān)管部門，沒(méi)有盡到日常監(jiān)管責(zé)任，日常檢查不到位。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及有關(guān)人員處理建議

1、李少華，誠(chéng)通公司紅利分場(chǎng)作業(yè)小組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)。安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格按照本單位安全操作規(guī)程作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2、王得友，誠(chéng)通公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)誠(chéng)通公司安全生產(chǎn)工作。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)規(guī)定，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由安監(jiān)部門給予其上年度年收入百分之三十的罰款處罰。

3、劉華，誠(chéng)通公司農(nóng)業(yè)事業(yè)部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)北部葦田日常管理及安全生產(chǎn)工作。未盡到日常管理責(zé)任，對(duì)紅利分場(chǎng)的安全教育和培訓(xùn)督促檢查不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議誠(chéng)通公司給予相應(yīng)處理。

4、孫長(zhǎng)軍，誠(chéng)通公司紅利分場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)紅利分場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。未按操作規(guī)程設(shè)專人指揮現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，且安全生產(chǎn)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員執(zhí)行本單位安全操作規(guī)程不到位，致使李少華違反本單位安全操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議誠(chéng)通公司給予撤職處分。

5、徐玉松，經(jīng)濟(jì)區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展局水利股股長(zhǎng)，為行業(yè)監(jiān)管部門業(yè)務(wù)監(jiān)管人員。日常安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議由相關(guān)部門給予通報(bào)批評(píng)處分。

6、誠(chéng)通公司未按規(guī)定設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)；檢查排查隱患不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除事故隱患，未糾正違章作業(yè)行為；未安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和作業(yè)指揮，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議安監(jiān)部門按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規(guī)定，對(duì)誠(chéng)通公司給予二十萬(wàn)元罰款處罰。

五、事故主要教訓(xùn)和防范措施建議

1、建議誠(chéng)通公司立即開(kāi)展一次全公司的安全生產(chǎn)大檢查。誠(chéng)通公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)提高安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)安全防范措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查、安全管理和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)消除安全隱患和違規(guī)違章作業(yè)行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

2、建議誠(chéng)通公司完善操作規(guī)程，細(xì)化相關(guān)要求，特別是管材的運(yùn)輸、碼放安全操作規(guī)程，確保職工的安全生產(chǎn)。

3、建議誠(chéng)通公司加大安全教育培訓(xùn)力度，特別是針對(duì)生產(chǎn)一線作業(yè)人員的培訓(xùn)，要切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)；培訓(xùn)要增加操作規(guī)程的內(nèi)容，有針對(duì)性地提高工人的安全操作技能和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力；需增加年度培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)簽到表及考核答卷。

4、建議誠(chéng)通公司制定全年的安全檢查計(jì)劃，并定期開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。嚴(yán)格排查、治理日常作業(yè)過(guò)程中存在的安全隱患和違規(guī)違章行為，督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格按照作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作程序和施工方案進(jìn)行施工作業(yè)，杜絕違章指揮、違規(guī)違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，加大安全投入，切實(shí)落實(shí)好應(yīng)急準(zhǔn)備和安全防范措施，確保施工安全。

5、建議誠(chéng)通公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，單獨(dú)成立安全生產(chǎn)部門，主要負(fù)責(zé)全公司的安全生產(chǎn)工作。