1、事故經過：
2002年12月10日15時18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。
2、事故原因：
（1）安全生產疏于管理，習慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護人不認真核對設備的名稱、編號和位置，走錯間隔是事故發(fā)生的直接原因。
（2）電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設備，管理人員和各級領導對電磁鎖的管理長期地不重視。
（3）電磁鎖發(fā)生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。
（4）電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。
（5）操作監(jiān)護制流于形式，監(jiān)護人未起到監(jiān)護的作用。
（6）值長缺乏電網觀念，沒有站在保電網安全的高度來指揮全廠生產工作。
3、防范措施：
（1）加強安全生產管理，加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規(guī)定學習。
（2）設備缺陷利用MIS網絡進行閉環(huán)管理，對電磁鎖等設備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設備的健康水平。
（3）加強職工的安全教育和業(yè)務技能的學習，提高安全責任感，嚴格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度。
（4）值長、班長是值班現場的安全生產第一責任人，要樹立全局觀念，安全生產工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產互保機制。
（5）加強運行倒閘危險點分析與預控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。
（6）值長要有電網觀念，站在保電網安全的高度來指揮全廠生產工作。
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