2018年9月23日22時45分許，位于大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村尚林二手機械市場海南羊莊裝修工程，一名工人進行電焊時不慎掉落，事故共造成1人受傷。事故造成直接經濟損失約人民幣17萬元。

2018年9月26日，東莞市人民政府成立了由大嶺山安全監(jiān)管分局、大嶺山鎮(zhèn)監(jiān)察室、大嶺山公安分局、大嶺山鎮(zhèn)總工會、大嶺山住建局、大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村等有關負責同志參加的大嶺山鎮(zhèn)“9.23”一般其他傷害事故調查組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調查取證，基本查清了事故發(fā)生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故受傷人員情況

??? 傷者：陳文歡，男，漢族，40歲，身份證號：????????????????? ，身份證住址：廣東省興寧市????????????????? ?，F(xiàn)居住地址：廣東省東莞市????????????????? 。

??? 陳文歡在東莞市????????????????? 經營汽車維修店，汽車維修店沒有辦理營業(yè)執(zhí)照，日常主要給客戶補胎、修汽車。受傷后2018年9月23日至2018年9月26日下午16時00分許在東莞市大嶺山醫(yī)院住院治療，《住院診斷證明書》顯示診斷：1、腦疝；2、右側顳額頂部硬膜下血腫；3、右側額顳葉腦挫裂傷；4、左顳頂部硬膜外血腫；5、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；6、左側顳頂骨骨折；7、左側葉腦挫裂傷；8、T11椎體左側橫突骨折；9、肝右葉多發(fā)膽管結石。2018年9月26日下午16時00分許至2018年11月16日在廣東三九腦科醫(yī)院住院治療，《住院診斷證明書》顯示診斷：1、左肩鎖關節(jié)脫位，左側肩峰及肩胛骨粉碎性骨折；2、智能減退；3、吞咽困難；4、重型顱腦損傷術后；5、右額顳頂顱骨缺損；6、右額顳葉、左額葉多發(fā)腦挫裂傷。經醫(yī)院治療，于2018年11月16日從廣東三九腦科醫(yī)院出院回到東莞市大嶺山鎮(zhèn)太公嶺莞長路41號家中，根據(jù)大嶺山醫(yī)院和廣東三九腦科醫(yī)院住院的兩份《住院診斷證明書》和《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》，初步判斷陳文歡為重傷，后續(xù)將進行傷殘醫(yī)學鑒定。

（二）事故相關人員情況

事故相關人員：田紅偉，男，漢族，44歲，身份證號：????????????????? 。身份證住址河南省臨潁縣????????????????? 。現(xiàn)居住地址：大嶺山鎮(zhèn)????????????????? 。

田紅偉是該事故發(fā)生地海南羊莊的經營者，該海南羊莊未辦理營業(yè)執(zhí)照。

二、事故發(fā)生經過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經過

2018年9月23日下午17時00分許，海南羊莊老板（經營者）田紅偉打電話給陳文歡（傷者）讓其去店里焊接樓梯，并到莞長路41號的汽車維修店把陳文歡接到店里，來到海南羊莊后，陳文歡將事前割下來的鐵樓梯焊接到廚房旁邊處的房間，在樓梯快要焊好的時候，田紅偉把工錢600塊支付了給陳文歡,大約焊到當天晚上19時許，陳文歡回到位于東莞市???????????????????????????????????????????????????????????? 吃飯，吃飯后于當天晚上20時許回到海南羊莊再繼續(xù)焊接鐵樓梯，在焊到二樓樓面與鐵樓梯接觸處時，由于高度不足，陳文歡拿一把竹梯來輔助焊接，陳文歡站在竹梯離地1.5米處焊接了一段時間后，于當天晚上23時許，海南羊莊的廚師陸進球在入睡前突然聽到一聲巨響，出去一看，發(fā)現(xiàn)陳文歡從竹梯不慎摔在地上，頭部出血，然后打120搶救電話，23點20分許大嶺山醫(yī)院救護車來到現(xiàn)場，救護人員立刻對陳文歡進行包扎、輸液處理后將其送到大嶺山醫(yī)院進行急救。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即前往觀察陳文歡情況并撥打120急救電話，陳文歡頭部受傷意識不清，醫(yī)護車到達后被送至大嶺山醫(yī)院進行急診救治， 2018年9月23日至2018年9月26日下午16時00分許在東莞市大嶺山醫(yī)院住院治療，2018年9月26日下午16時00分許至2018年11月16日在廣東三九腦科醫(yī)院住院治療，于2018年11月16日從廣東三九腦科醫(yī)院出院回到東莞市???????????????? 家中休養(yǎng)。

2018年9月23日接到傷者陳文歡家屬報告后，大嶺山安全監(jiān)管分局迅速趕赴大嶺山醫(yī)院和海南羊莊了解情況并跟進處理后續(xù)狀況。大嶺山安全監(jiān)管分局及時向鎮(zhèn)分管領導和市安全監(jiān)管局報告了事故情況，鎮(zhèn)分管領導指示全力救治傷員、及時做好善后處理，未造成二次事故及群體事件。

經評估，本次事故應急處置及時、有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，海南羊莊老板（經營者）田紅偉與家屬聯(lián)系溝通并支付了20500元醫(yī)療費用，后續(xù)因海南羊莊老板（經營者）田紅偉沒有支付任何費用，陳文歡家屬此次在陳文歡治療中共支付了142085.04元，雙方未能達成賠償協(xié)商，2018年11月21日安監(jiān)分局執(zhí)法人員對傷者陳文歡本人進行筆錄詢問了解到，其經過醫(yī)療后狀況良好，因未能獲得醫(yī)療費用賠付，下一步家屬將對海南羊莊老板（經營者）田紅偉向法院進行民事起訴。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

該起事故共造成一人受傷，傷者陳文歡，男，漢族，41歲，身份證號：??????????????? ，身份證住址：廣東省興寧市??????????????? 。

截至目前，事故共造成直接經濟損失約人民幣17萬元。

四、相關單位、人員履行職責情況

（一）大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設局

大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設局向事故調查組提交的《關于大嶺山矮嶺冚村“9.23”海南羊莊裝修工人墜落中受傷的工傷事故中住房規(guī)劃建設局履職情況的說明》中稱，對于裝修、修繕及其他零星工程,按鎮(zhèn)一貫的做法，大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設局協(xié)助辦理簡單的登記備案手續(xù),并對已辦理備案手續(xù)的工程進行技術指導和協(xié)助管理，大嶺山鎮(zhèn)“9.23”一般其他傷害事故裝修工程沒有在大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設局施工備案手續(xù)。

因此對于沒有辦理施工備案手續(xù)的工程，不屬于大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設局監(jiān)管范圍。

（二）大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村委會

大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村委會向事故調查組提交的《關于矮嶺冚村“9.23”海南羊莊裝修工人墜落中受傷的工傷事故中矮嶺冚村委會履職情況的說明》中稱，由于該海南羊莊裝修工程沒有在大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設局進行備案手續(xù)，而是私下偷偷開工避開巡查，所以矮嶺冚村負責安全監(jiān)督的巡查人員在日常的巡查中并未發(fā)現(xiàn)該室內裝修工程在進行，矮嶺冚村委會對轄區(qū)內受監(jiān)工程監(jiān)督主要采用日常檢查，對受監(jiān)工程的抽查次數(shù)，從工程介入監(jiān)督到工程竣工結束，檢查的總次數(shù)不少于五次，矮嶺冚村委會內設村建辦對受監(jiān)的工程進行監(jiān)督檢查，村建辦內又分成3個小組，每個小組原則上不少于2人。日常檢查采用聯(lián)絡員制度，每個巡查員聯(lián)系若干個屋主。

調查中未發(fā)現(xiàn)該村存在履職不到位的情況。

五、事故原因及性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故原因、性質和類型，事故調查組進行了詳細的調查詢問取證工作，并對事故現(xiàn)場進行反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質。

（一）事故原因

1、直接原因

陳文歡自行爬上竹梯進行焊接作業(yè)，在作業(yè)過程中不慎從竹梯離地1.5米處高處墜落至地面，致其受傷。

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圖1：現(xiàn)場竹梯的擺放位置與鐵樓梯的位置

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圖2：現(xiàn)場竹梯位置

圖3：現(xiàn)場竹梯位置

圖4：海南羊莊老板田紅偉現(xiàn)場演示陳文歡焊接作業(yè)過程

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圖5：現(xiàn)場留下的焊接工具

2、間接原因

（1）陳文歡安全意識淡薄，作業(yè)過程中麻痹大意。

（2）田紅偉未能建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（二）事故性質

經事故調查組認定：該事故是一起由于作業(yè)人員安全意識淡薄、作業(yè)不慎而引發(fā)的一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

經調查認定，建議對大嶺山鎮(zhèn)“9.23”一般其他傷害事故有關責任人作出如下處理：

（一）責任認定

????? 田紅偉作為生產經營單位未能建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對本次事故發(fā)生負有責任。

陳文歡自行爬上竹梯進行焊接作業(yè)，在作業(yè)過程中不慎從竹梯離地1.5米處高處墜落至地面，致其受傷。陳文歡是個體獨立的自營焊接工，未取得特種作業(yè)操作證（焊工），對本次事故發(fā)生負有責任。

（二）處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人，根據(jù)事故調查情況，建議對此次事故責任人作如下處理：

1、田紅偉對本次事故負有責任，鑒于事故中傷者陳文歡初步診斷為重傷，建議不追究其責任。

2、鑒于負事故責任的焊接工陳文歡已經在該次事故中遭受頭部創(chuàng)傷，初步診斷為重傷，建議不追究其責任。

3、事故涉及其他法律責任，如是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生，建議落實如下整改措施：

1、田紅偉作為生產經營單位應建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2、陳文歡要吸取本次事故的教訓，嚴格遵守有關法律法規(guī)，避免疲勞作業(yè)，切實保護自己工作安全，穿戴勞保鞋具，防護帽等勞動保護用品，以生命安全為本。

3、大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設局要嚴抓建筑施工安全監(jiān)管工作，加大執(zhí)法力度，加強對施工現(xiàn)場的監(jiān)督和指導，及時消除事故隱患，制止違規(guī)作業(yè)，有效防范裝修工程領域安全事故的發(fā)生。

4、大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村要切實履行屬地管理職責，落實安全生產責任制，加強安全生產宣傳教育，督促轄區(qū)內生產經營單位落實安全生產主體責任，健全安全生產巡查隊伍，發(fā)現(xiàn)不安全行為應當及時糾正并上報相關職能部門。

5、各負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門應進一步加大生產經營單位安全生產宣傳力度，要及時督促、指導企業(yè)開展安全生產隱患排查治理，遏制事故發(fā)生。

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