事故經(jīng)過

　　某造船廠正在建造的600t×170m龍門起重機結構主梁分別利用由龍門起重機自身行走機構、剛性腿、主梁17#分段的總成(高87m,重約900t,迎風面積1300m2,由4根纜風繩固定)和自制塔架作為2個液壓提升裝置的承重支架,并采用計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術進行整體提升安裝。

　　2001年7月17日早7時,施工人員按張某的布置,通過陸側(遠離黃浦江一側)和江側(靠近黃浦江一側)卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩,現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志,并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業(yè)(據(jù)陳述,調整時,控制靶位標志內外允許擺動20mm)。放纜時,先放松陸側內纜風繩,當剛性腿出現(xiàn)外偏時,通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏,直至恢復至原狀態(tài)。通過十余次放松及調整后,陸側內纜風繩處于完全松弛狀態(tài)。此后,又使用相同方法和相近的次數(shù),將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態(tài),約7時充分,當?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時,測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐漸外移,并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍,同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側傾斜,直到剛性腿傾覆,主梁被拉動橫向平移并墜落,另一端的塔架也隨之傾倒。事故造成36人死亡,2人重傷,1人輕傷。死亡人員中,電建公司4人,機器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在職博士1人),造船廠23人。事故造成經(jīng)濟損失約1億元,其中直接經(jīng)濟損失8000多萬元。

　　事故原因分析

　?、賱傂酝仍诶|風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因。在吊裝主梁過程中,由于違規(guī)指揮、操作,在未采取任何安全保障措施情況下,放松了內側纜風繩,致使剛性腿向外側傾倒,并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

　?、谑┕ぷ鳂I(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。電建公司第三分公司施工現(xiàn)場指揮張某在主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時,違反吊裝工程方案中關于"在施工過程中,任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全"的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報批,在未采取任何安全保障措施的情況下,下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩,導致事故發(fā)生。

　　③吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因。由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全;對造船廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點,特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構穩(wěn)定性沒有予以充分的重視;對主梁提升到47.6m時,主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮,對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后,雖經(jīng)規(guī)定程序進行了審核和批準,但有關人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題,使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用。