企業(yè)名稱

遵義鋁業(yè)股份有限公司

發(fā)生事故時(shí)間

2007年2月6日

傷亡人數(shù)

重傷1人

生產(chǎn)過(guò)程

電解鋁生產(chǎn)

直接經(jīng)濟(jì)損失

萬(wàn)元

間接經(jīng)濟(jì)損失

萬(wàn)元

事故經(jīng)過(guò)：

2007年2月6日凌晨5時(shí)20分，電解車間操爐工陽(yáng)某在308#槽進(jìn)行陽(yáng)極碳?jí)K收邊工作時(shí)見(jiàn)作業(yè)長(zhǎng)代某在308#槽的B13#極處指揮、配合2#多功能天車（楊某駕駛）進(jìn)行調(diào)極工作，就主動(dòng)上前協(xié)助代某作業(yè)。由于天車工楊某在操作下降天車陽(yáng)極扳手旋松小盒卡具螺栓時(shí)，其操作與地面人員的指揮配合不當(dāng)，使扳手套筒離開(kāi)被旋松后的小盒卡具正反紋螺栓，螺栓因結(jié)構(gòu)的重心原因而向外傾斜，雖經(jīng)陽(yáng)某使用鐵鏟進(jìn)行推頂，仍然不能使天車的扳手套筒垂直套入螺栓。于是陽(yáng)某爬上槽蓋板上，先用左手握住小盒卡具正反紋螺栓頭旋了幾轉(zhuǎn)（旋緊），再用右手握扶小盒卡具正反紋螺栓下端并指揮楊某下降天車扳手，楊某操作天車扳手邊下降邊旋轉(zhuǎn)，使套筒套入螺栓，螺栓同隨其旋轉(zhuǎn)，將陽(yáng)某右手所戴的手悶子（手套）虎口處絞入螺栓絲牙內(nèi)并反絞其姆指，陽(yáng)某本能地用力掙脫的過(guò)程中，姆指從近端處被絞斷扯脫。事故發(fā)生后，公司立即將陽(yáng)某送縣醫(yī)院救治，因縣醫(yī)院不具備救治力量，又即刻將其轉(zhuǎn)送遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)救治，但其右手姆指仍未能接活。

事故原因：

• 直接原因

⑴電解操爐工陽(yáng)某違反車間制度和規(guī)定，爬上槽蓋板用手代替工具握扶小盒卡具，并違章指揮天車工下降陽(yáng)極扳手，是造成事故的直接原因之一。

⑵天車工楊某違反公司和車間制度，對(duì)違章指揮不予拒絕反而配合，并在執(zhí)行違章指揮中再度違章操作，是造成事故的直接原因之二。?

⑶作業(yè)長(zhǎng)代某在作業(yè)中出現(xiàn)特殊情況時(shí)，沒(méi)有及時(shí)組織實(shí)施正確的操作辦法，容忍和默認(rèn)陽(yáng)某及楊某的違章操作，放棄作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人的控制管理和安全監(jiān)護(hù)職責(zé)。是造成事故的直接原因之三。

• 間接原因

⑴電解車間針對(duì)多功能天車陽(yáng)極機(jī)構(gòu)的卡具和扳手在作業(yè)中普遍存在的結(jié)構(gòu)性偏移的情況，沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行范圍控制、狀態(tài)判定，也沒(méi)有制定調(diào)節(jié)和維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定。同時(shí)沒(méi)有設(shè)計(jì)制作專門用于配合對(duì)位的工具，使生產(chǎn)作業(yè)手段不充分，管理不到位，是造成事故的間接原因之一。

⑵電解車間沒(méi)有及時(shí)將班組及車間領(lǐng)導(dǎo)的安全管理臨時(shí)規(guī)定進(jìn)行收集整理，上升為作業(yè)規(guī)程進(jìn)行完善和嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)生產(chǎn)作業(yè)的制度規(guī)范不系統(tǒng)、規(guī)定不明確和缺少對(duì)員工在設(shè)備結(jié)構(gòu)、工作原理、安全配合等方面必要的講解、培訓(xùn)；是造成事故的間接原因之二。

⑶公司對(duì)生產(chǎn)操作過(guò)程中安全技術(shù)管理不足，在安全責(zé)任的落實(shí)上不到位，致使車間在生產(chǎn)過(guò)程中不重視安全技術(shù)，安全責(zé)任落實(shí)不細(xì)，安全監(jiān)管不到位，是造成事故的間接原因之三。

事故責(zé)任及處理情況：

一、事故責(zé)任

⑴電解一班二工區(qū)操爐工陽(yáng)某是事故的直接責(zé)任者，承擔(dān)事故的主要責(zé)任。?

⑵電解一班二工區(qū)作業(yè)長(zhǎng)代某是事故的直接責(zé)任者，承擔(dān)事故的主要責(zé)任。?

⑶電解一班二工區(qū)天車工楊某是事故的直接責(zé)任者，承擔(dān)事故的主要責(zé)任。

⑷電解一班班長(zhǎng)趙某對(duì)本班生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)中曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的情況未引起足夠重視，沒(méi)有及時(shí)向員工進(jìn)行專門的要求，管理控制不到位，對(duì)事故承擔(dān)次要責(zé)任。?

⑸電解車間工藝技術(shù)員楊某、電解技術(shù)員冷某對(duì)生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中存在的天車陽(yáng)極機(jī)構(gòu)操作中的偏移情況是知道的，但沒(méi)有進(jìn)一步的對(duì)其作業(yè)配合和可能造成特殊情況進(jìn)行研究，沒(méi)的提出明確的操作及配合要求，沒(méi)有對(duì)作業(yè)規(guī)程進(jìn)行細(xì)化規(guī)范和完善，也沒(méi)有提出或設(shè)計(jì)配合使用的專用工具，對(duì)事故承擔(dān)次要責(zé)任。

⑹電解二工區(qū)工區(qū)長(zhǎng)陳某對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中存在的工具不完善、操作配合存在缺陷的情況沒(méi)有向車間管理人員提出、促進(jìn)改進(jìn)，對(duì)事故承擔(dān)重要責(zé)任。??

⑺車間設(shè)備管理員韓某、多功能天車專管員王某對(duì)多功能天車陽(yáng)極機(jī)構(gòu)的陽(yáng)極卡具和陽(yáng)極搬手在操作中存在偏移的情況是知道的，但沒(méi)有提出統(tǒng)一管理和控制標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有進(jìn)行檢測(cè)和維護(hù)工作安排，至今8臺(tái)多功能天車陽(yáng)極機(jī)構(gòu)操作中的偏移情況仍然輕重不一、大小不詳。對(duì)事故承擔(dān)重要責(zé)任。

⑻電解車間安全員對(duì)車間安全責(zé)任落實(shí)、車間生產(chǎn)安全技術(shù)的實(shí)施和車間作業(yè)規(guī)程規(guī)范、完善的推動(dòng)不到位，對(duì)事故承擔(dān)重要責(zé)任。?

⑼電解車間設(shè)備副主任，生產(chǎn)副主任對(duì)設(shè)備和生產(chǎn)工藝的安全管理，特別是安全技術(shù)管理不到位，對(duì)事故承擔(dān)重要責(zé)任。

⑽電解車間主任對(duì)事故承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。?

⑾公司安全科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)安全監(jiān)管不到位的責(zé)任。

二、事故處理

⑴對(duì)事故的主要責(zé)任人陽(yáng)某、楊某、代某分別處罰款200元，否決一個(gè)月績(jī)效。?

⑵對(duì)事故的次要責(zé)任人趙某、楊某、冷某分別處罰款150元，否決一個(gè)月績(jī)效。

⑶對(duì)事故的重要責(zé)任人陳某、韓某、王某、彭某分別處罰款100元，否決一個(gè)月績(jī)效。

⑷對(duì)電解車間主任王某、設(shè)備副主任何某、生產(chǎn)副主任李某分別處罰款100元，否決三個(gè)月績(jī)效。

⑸對(duì)公司安全科科長(zhǎng)處罰款50元，扣績(jī)效900元。副科長(zhǎng)處罰款50元，扣績(jī)效600元。

⑹扣公司總經(jīng)理績(jī)效1000元、分管安全副總經(jīng)理績(jī)效800元。

⑺對(duì)事故發(fā)生的電解車間否決當(dāng)月績(jī)效，同時(shí)給予通報(bào)批評(píng)。

防范措施：

⑴在2007年5月前，電解車間設(shè)計(jì)制作出行之有效的配合天車陽(yáng)極板手與小盒卡具對(duì)位的工具以滿足操作配合的要求。對(duì)生產(chǎn)作業(yè)中存在的危險(xiǎn)事項(xiàng)要進(jìn)一步作出規(guī)范和提醒，讓每個(gè)員工牢記。

⑵對(duì)多功能天車陽(yáng)極卡具和陽(yáng)極扳手間存在的編移進(jìn)行規(guī)范和控制，補(bǔ)充檢查和維護(hù)的制度規(guī)定。

⑶要求車間近期要組織一次對(duì)生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中危險(xiǎn)因素的識(shí)別和隱患排查，及時(shí)采取整改措施，同時(shí)補(bǔ)充和完善換極和調(diào)極作業(yè)中的操作與配合的相關(guān)制度、規(guī)定，要求每項(xiàng)作業(yè)都要有作業(yè)安全規(guī)程并規(guī)定明確，下發(fā)到所有班組（工區(qū)）組織學(xué)習(xí)。

⑷電解車間于2007年5月30日前對(duì)車間所有操爐工進(jìn)行多功能天車主要工作機(jī)構(gòu)（特別是需操爐工配合工作的機(jī)構(gòu)）基本結(jié)構(gòu)和工作原理進(jìn)行一次講解培訓(xùn)。

⑸車間各班組必須根據(jù)本次事故的教訓(xùn)，在近兩周的班組活動(dòng)中廣泛開(kāi)展討論和宣傳教育，努力防范類似事故的再次發(fā)生。

⑹電解車間要加強(qiáng)對(duì)班組長(zhǎng)及管理人員的安全管理思想教育，提高管理人員的安全責(zé)任意識(shí)。

⑺要求電解車間于5月30日前對(duì)事故的主要責(zé)任人陽(yáng)某、代某、楊某重新按規(guī)定進(jìn)行車間級(jí)和班組級(jí)安全教育，安全教育考試全部合格后方能準(zhǔn)許其上崗。