一、事故經(jīng)過(guò)

　　二道江發(fā)電廠1號(hào)爐大修從1979年12月5日開(kāi)始，燃料分場(chǎng)工人宋×被派到鍋爐分場(chǎng)過(guò)熱器三班支援大修工程，與本班的紀(jì)××、嚴(yán)××、于××三人在0m擔(dān)任過(guò)熱器管頭打銹工作。

　　30日6時(shí)20分左右，當(dāng)班的過(guò)熱器管打銹工作基本完成，宋去喝水，同時(shí)主動(dòng)打來(lái)一壺水，要給在40m工作的同志送去，于是把水壺放進(jìn)吊車斗內(nèi)（四框固定的鋼結(jié)構(gòu)內(nèi)升降斗），并把最后一排打完銹的管子用卡扣卡在吊斗底下，自己跳上距離零米800mm高的吊斗上，讓嚴(yán)給起吊信號(hào)，嚴(yán)讓宋往里點(diǎn)，宋往里站了站，并說(shuō)不要緊，嚴(yán)給了第一次起吊信號(hào)，吊車司機(jī)張XX在40m處協(xié)助安裝過(guò)熱器管，聽(tīng)見(jiàn)信號(hào)，立即跑回19m吊斗操作處，嚴(yán)給了第二次起吊信號(hào)后開(kāi)始起吊，嚴(yán)見(jiàn)吊斗緩緩上升至7.5m，吊斗下掛的過(guò)熱器管也離開(kāi)地面，開(kāi)始正常起動(dòng)，嚴(yán)坐到附近的紀(jì)、于身邊一起休息。

　　約6時(shí)25分，聽(tīng)到一響聲，紀(jì)、嚴(yán)馬上跑過(guò)去，發(fā)現(xiàn)是宋掉下來(lái)，于XX馬上跑到14m處報(bào)信，并分頭找醫(yī)生，向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故原因

　?。?）宋是怎樣掉下來(lái)的？沒(méi)人看見(jiàn)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查情況分析，認(rèn)為宋跳上吊斗后面向車門(mén)站立，當(dāng)?shù)醵吠ㄟ^(guò)7.5m層，在8.5～9.5m之間，將頭部從吊斗西側(cè)的400mm×400mm的鐵絲網(wǎng)遮欄制品處伸出車外，突然被9.5m處的框架角鐵與吊斗鐵板卡住，角鐵卡在右側(cè)嘴上，鐵板卡在左側(cè)頸部切壞致死，是此次事故的直接原因。

　?。?）吊斗長(zhǎng)期使用中，上部鐵絲網(wǎng)遮欄有些地方損壞，鍋爐瓦工班為傳送保溫磚等檢修材料的方便，用剪刀將鐵絲網(wǎng)剪成一個(gè)缺口，于是這個(gè)缺口就留下了隱患。宋×本人違章跳入吊斗，隨吊斗上鍋爐高層處無(wú)人制止，是造成此次事故的起因。

　?。?）吊斗車管理混亂，防護(hù)措施不完善，貫徹制度不嚴(yán)格是造成此次事故的重要原因。

　　三、暴露出的問(wèn)題

　?。?）從12月5日大修工作開(kāi)始至30日事故發(fā)生，吊車在26天的使用中，吊斗鋼絲網(wǎng)遮欄損壞缺口，并沒(méi)有引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和作業(yè)人員的注意，為事故的發(fā)生埋下了隱患，暴露出貫徹安全第一方針沒(méi)有落實(shí)到實(shí)處。

　?。?）吊斗是這次大修主要運(yùn)輸工具，以前和這次大修中有些人坐過(guò)吊斗，過(guò)去口頭上規(guī)定過(guò)不準(zhǔn)吊斗上坐人，在外來(lái)人員較多，新來(lái)人員不清楚吊斗不準(zhǔn)坐人的規(guī)定，宋坐吊斗送水，在場(chǎng)的嚴(yán)、紀(jì)、于和吊車司機(jī)張都沒(méi)有制止，可見(jiàn)違章作業(yè)習(xí)以為常。嚴(yán)重違反了安規(guī)，違反了關(guān)于不準(zhǔn)作業(yè)人員站在吊物上，隨吊物上下等有關(guān)規(guī)定。

　?。?）當(dāng)給了第一次起吊信號(hào)時(shí)，吊車司機(jī)張××在40m處協(xié)助安裝過(guò)熱器管，聽(tīng)見(jiàn)信號(hào)后，立即跑回19m吊斗操作處，給了第二次起吊信號(hào)張××趕回19m操作處開(kāi)始起吊，是在精神過(guò)于緊張下進(jìn)行操作。

　?。?）吊斗緩緩上升至7.5m時(shí)，吊斗下吊掛的過(guò)熱器管也離開(kāi)地面，開(kāi)始正常起吊，指揮和監(jiān)護(hù)人嚴(yán)坐到附近的紀(jì)、于一起休息，說(shuō)明吊斗上升到7.5～9.5m之間是在沒(méi)有指揮和監(jiān)護(hù)人的情況下操作的，造成宋怎樣掉下來(lái)的，沒(méi)有看見(jiàn)，嚴(yán)重違反了《安規(guī)》第683條：“起重工作應(yīng)有統(tǒng)一的信號(hào)，起重機(jī)操作人員應(yīng)根據(jù)指揮人員的信號(hào)來(lái)進(jìn)行操作，操作人員看不見(jiàn)信號(hào)時(shí)不準(zhǔn)操作”的規(guī)定。

　　四、防范措施

　?。?）重申吊斗禁止載人的規(guī)定，做到分場(chǎng)每個(gè)職工明白，并將這一規(guī)定編入規(guī)程，吊斗上應(yīng)掛“嚴(yán)禁坐吊斗”的明顯警告牌。

　　（2）吊斗不完整的部位及時(shí)處理，對(duì)吊車系統(tǒng)定期進(jìn)行檢查，有缺陷及時(shí)消除，按規(guī)程作好欄桿、護(hù)板等防墜措施，吊車使用后加鎖。

　?。?）檢修開(kāi)工前必須進(jìn)行充分的安全教育，對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目和部位制定具體的安全措施，并加以實(shí)施。

　?。?）認(rèn)真吸取這次死亡事故教訓(xùn)，開(kāi)展一次全廠性的安全大檢查，堵塞漏洞，扎扎實(shí)實(shí)地做好安全生產(chǎn)工作。
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