事故經(jīng)過：
??????? 2009年12月6目4時28分，新鋼公司焦化廠2#干熄焦主控胡某發(fā)現(xiàn)2#干熄焦的旋轉(zhuǎn)密封閥有故障，向班長何某匯報，何某派胡某通知巡檢工段某某、易某某去處理，同時通知焦爐當班工長吳某某帶人去協(xié)助巡檢。因系統(tǒng)內(nèi)可燃氣體濃度較高，胡某要易某某先去打開氮氣閥稀釋系統(tǒng)內(nèi)的可燃氣體濃度。段某某很快到達2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥平臺附近的副省煤器處等待吳某某等人。段某某等了約半小時后聽到2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥平臺方向有聲響，就走近該處，看到吳某某、劉某某、聶某某站在已打開的2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔旁。吳某某看到段某某后就要他找個鉤子處理旋轉(zhuǎn)密封閥里面的異物，段某某則說在他未返回之前不能進行作業(yè)，并提醒此處危險要他們離開，自己則找鉤子去了。當他找來鉤子時發(fā)現(xiàn)他們?nèi)硕疾灰娏?，?jīng)尋找看到他們?nèi)司乖谌丝變?nèi)，就連忙往外拉人，但他感到呼吸困難手腳無力，就立即離開現(xiàn)場，同時用對講機向主控室呼救。胡某某、何某某、易某某、鄒某某、胡某等人聽到呼叫后就從不同崗位迅速趕到現(xiàn)場進行搶救。何某還同時通知了調(diào)度室、120、公司消防隊等單位。在施救過程中胡某不聽他人勸阻且未佩戴防護器具而中毒倒在人孔內(nèi)，何某某、易某某等人佩戴好空氣呼吸器后與趕來的消防人員將中毒人員救出并送到醫(yī)院搶救。
??????? 焦化廠調(diào)度在事故發(fā)生后立即通知車間領(lǐng)導、廠領(lǐng)導及公司總調(diào)度。廠領(lǐng)導接到報告后立即啟動應急預案，各相關(guān)部門負責人及時到達現(xiàn)場關(guān)閉旋轉(zhuǎn)密封閥的平板閥門并清點人員。公司總調(diào)度接到報告后，迅速通知煤氣防護站進行救援，同時通知公司有關(guān)領(lǐng)導，生產(chǎn)處、安環(huán)處、武保處、醫(yī)院等單位。公司董事長熊小星、總經(jīng)理王洪等在家的領(lǐng)導及各相關(guān)處室的負責人分別到達現(xiàn)場及醫(yī)院，開展事故的救援指揮和中毒人員的醫(yī)治工作。因吳某某、劉某某、聶某某、胡某中毒較重，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效于11月6日7時45分死亡。
??????? 事故原因及性質(zhì)：
??????? 1、吳某某、劉某某、聶某某三人違反焦化廠崗位作業(yè)指導書中的《干熄焦巡檢工崗位作業(yè)指導書》第3.2、3.6條的規(guī)定，在巡檢工還未關(guān)閉平板閥門的情況下打開2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔進行故障處理，導致有毒有害氣體(氣體主要成份為一氧化碳、二氧化碳、氮氣等)從打開的人孔處冒出，造成中毒事故。
??????? 2、段某某在發(fā)現(xiàn)2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔打開后未及時確認平板閥門是否關(guān)閉而離開現(xiàn)場找工具，也沒有采取有效措施使吳某某等人離開危險場所;易某某在發(fā)生事故到達現(xiàn)場后也未及時關(guān)閉平板閥門。巡檢工段某某、易某某作為處理故障的主要人員，未切實履行工作職責。
??????? 3、安全管理不嚴，安全生產(chǎn)反“三違”工作督促不力，作業(yè)現(xiàn)場存在違章現(xiàn)象。
??????? 4、在事故發(fā)生后現(xiàn)場有關(guān)人員未采取正確有效的方法組織救援，少數(shù)員工安全操作意識不強，在未佩戴空氣呼吸器的情況下冒然進入危險區(qū)域，導致事故擴大。
??????? 預防措施：
??????? 1、焦化廠要切實加強員工的安全意識教育，組織所有員工培訓學習，切實落實各項安全防范措施。
??????? 2、焦化廠必須不斷提高全體員工的安全意識，強化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作和員工遵章守紀的自覺性，增強現(xiàn)場反違章力度，杜絕違章作業(yè)。
??????? 3、焦化廠要重點強化應急預案的培訓和演練，提高員工的應急處置能力。
??????? 4、增設旋轉(zhuǎn)密封閥人孔蓋與平板閥門的聯(lián)鎖裝置，杜絕因誤操作而造成事故。
??????? 5、新鋼公司要加強員工的安全培訓教育，提高員工的安全生產(chǎn)意識，杜絕違章行為。
??????? 6、新鋼公司要切實完善應急預案，加強應急預案演練，提高員工應急救援水平。
??????? 7、新鋼公司要舉一反三，吸取事故教訓，隨著企業(yè)產(chǎn)能擴大，要增加人、財、物的投入，提高本質(zhì)安全水平。