事故經(jīng)過：
2009年8月24日15時(shí)30分，臨汾志強(qiáng)鋼鐵有限公司煉鐵廠廠長車某某在2#高爐值班室召集副廠長郝某某、車間主任譚某某、煤氣技師王某某、2#高爐爐長盧某某。召開1#高爐烘爐由2#高爐供煤氣轉(zhuǎn)為3#高爐供煤氣專題會(huì)，會(huì)議決定：2#高爐空料線停爐，要將3#高爐煤氣引到1#高爐，會(huì)議同時(shí)強(qiáng)調(diào)由調(diào)度通知3#高爐配合切斷煤氣來源后進(jìn)行，具體工作由技師王某某負(fù)責(zé)。
2#高爐休風(fēng)以后，技師王某某安排由熱風(fēng)工盧某某、田兩職工負(fù)責(zé)關(guān)閉2#高爐除塵箱體所有眼睛閥;由另兩名熱風(fēng)工逯某某、田某某負(fù)責(zé)關(guān)閉2#眼睛閥。要實(shí)現(xiàn)3#高爐煤氣引到1#高爐，必須要打開3#眼睛閥。到了3#眼睛閥下面，發(fā)現(xiàn)煤氣壓力高，煤氣壓力表顯示25KPa，去3#高爐聯(lián)系。17時(shí)40分3#高爐熱風(fēng)班長楊某某接到了l#高爐要引煤氣通知，便去現(xiàn)場(chǎng)配合，王某某通知楊某某把4#煤氣蝶閥關(guān)閉(4#閥與3#閥在一個(gè)管道上，關(guān)4#蝶閥目的是降低管道內(nèi)煤氣的壓力)，并說什么時(shí)候開等他的電話。4#煤氣蝶閥關(guān)閉以后，煤氣壓力表顯示2KPa，王某某順手將煤氣壓力表下面的排污閥開了一下(煤氣壓力表、排污閥通過三通連接)，然后再關(guān)閉，此時(shí)煤氣壓力顯示為零，就開始組織熱風(fēng)工上高位平臺(tái)，進(jìn)行翻3#眼睛閥操作。
逯某某、李某某、田某某、盧某某四人帶上煤氣報(bào)警器、兩套防毒面具上到了3#眼睛閥平臺(tái)(平臺(tái)距地面7.2m)，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試煤氣報(bào)警器不報(bào)警，帶著防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。李某某、田某某很快將控制眼睛閥的兩根絲杠松開(共三根絲杠，成120度夾角分布)，逯某某用一個(gè)扳手、一個(gè)管鉗擰不動(dòng)西面的絲杠，田某某就用大錘在東面砸，此時(shí)眼睛閥松動(dòng)了10cm左右，突然一股煤氣從松動(dòng)的法蘭處噴出，逯某叫了一聲“快撤”，但為時(shí)已晚，4平方米的平臺(tái)，沒有地方躲，逯某就趴到了平臺(tái)的西邊，李某某、田某、盧某某中毒倒在了平臺(tái)的東面，此時(shí)在下監(jiān)護(hù)的王某某發(fā)現(xiàn)情況不正常，便爬上爬梯進(jìn)行搶救。這時(shí)處理完高爐事務(wù)的車間主任譚某某來到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)平臺(tái)上的人員倒下，王某某同在地上，就立即通知救人。
值班工長黃某某聽到爐長說有人煤氣中毒，就帶領(lǐng)高爐上的人到現(xiàn)場(chǎng)，第一次爬上梯子，拉不動(dòng)人，就又下來再上，準(zhǔn)備用繩子將中毒者放下來，在系繩子的過程中也中毒，從約6米高度掉了下來。
事故發(fā)生以后，公司、廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織搶救。首先將摔下來的兩個(gè)人送往醫(yī)院，同時(shí)安排人員切斷煤氣，調(diào)來鏟車，救援人員上到平臺(tái)將中毒人員放到地面，迅速送往醫(yī)院。李某某、田某某、盧某某三人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，黃某某、逯某某脫離危險(xiǎn)，王某某傷勢(shì)嚴(yán)重，目前已脫離危險(xiǎn)。
事故原因及性質(zhì)：
1、煤氣技師王某某組織從3#高爐向1#高爐引煤氣烘爐作業(yè)過程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行廠部專題會(huì)議決定，翻3#眼睛閥時(shí)，沒有對(duì)4#眼睛閥進(jìn)行完全切斷，錯(cuò)誤地判斷煤氣管道內(nèi)沒有壓力。
2、在3#眼睛閥生銹不靈活打不開情況下，作業(yè)人員違章砸閥門時(shí)，造成大量煤氣涌出。
3、作業(yè)人員沒有佩戴安全防毒面具。
4、上下作業(yè)平臺(tái)為直梯且無護(hù)籠，用14mm的圓鋼制作，與基礎(chǔ)支架焊接不牢，人員上、下不方便，不符合煤氣區(qū)作業(yè)安全要求，緊急情況下，人員無法迅速撤離。
5、事故發(fā)生后救護(hù)人員沒有采取有效的防護(hù)措施就進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)搶救，導(dǎo)致事故受傷人員增多。
6、在對(duì)3#眼睛閥進(jìn)行操作過程中，現(xiàn)場(chǎng)沒有安全管理部門和專職管理人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。雖有措施，但沒有認(rèn)真執(zhí)行。
7、從4#煤氣眼睛閥到3#煤氣眼睛閥之間約120m的煤氣管道上沒有安裝煤氣放散閥，不能有效排出管道里的煤氣。
8、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)安全第一的思想不牢，安全意識(shí)淡薄，存在僥幸心理，沒有把“以人為本”的理念放到首位;職工素質(zhì)低，安全技術(shù)培訓(xùn)不到位，不懂得基本的煤氣作業(yè)知識(shí)。
預(yù)防措施：
1、該企業(yè)要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，開展各級(jí)管理人員的安全意識(shí)教育，牢固樹立“安全第一”的思想。
2、責(zé)令該企業(yè)立即停產(chǎn)開展安全大檢查，組織檢修，對(duì)不符合要求的部件及安全裝置進(jìn)行維修或更換，如眼睛閥、平臺(tái)直梯，煤氣管道上增加放散閥等。在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行安全隱患大排查，經(jīng)區(qū)政府主管部門組織專家驗(yàn)收合格后方可復(fù)產(chǎn)。
3、增加安全和科技投入，提高企業(yè)的技術(shù)裝備水平，危險(xiǎn)場(chǎng)所采用自動(dòng)化程度較高的設(shè)備設(shè)施，實(shí)現(xiàn)企業(yè)本質(zhì)安全，提高生產(chǎn)技術(shù)水平。
4、強(qiáng)化安全教育和培訓(xùn)，提高職工隊(duì)伍的整體素質(zhì);加強(qiáng)安全管理，杜絕三違現(xiàn)象。
5、加強(qiáng)設(shè)備日常點(diǎn)檢維護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備定修制度。
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