［序］1999年4月12日，華能汕頭電廠2號(hào)機(jī)組在大修后的啟動(dòng)過(guò)程中，因漏掉對(duì)高壓缸法蘭加熱左右側(cè)回汽門的檢查，左側(cè)汽門實(shí)際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴(yán)重超限，監(jiān)盤又較長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，造成高壓轉(zhuǎn)子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重失職，運(yùn)行管理薄弱與規(guī)章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導(dǎo)致高壓缸轉(zhuǎn)子彎曲事故近年來(lái)還是第一次發(fā)生。華能國(guó)際公司汕頭電廠對(duì)這起事故的調(diào)查處理是嚴(yán)肅認(rèn)真的，及時(shí)查明了原因，分清了責(zé)任。為共同吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將華能汕頭電廠“設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告書”(摘要)轉(zhuǎn)發(fā)，希望各單位認(rèn)真結(jié)合本單位的實(shí)際情況，加強(qiáng)對(duì)職工的職業(yè)素養(yǎng)與崗位責(zé)任的教育，健全規(guī)章制度，使各項(xiàng)工作規(guī)范化、制度化、同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行的管理；杜絕工作中的不負(fù)責(zé)任、疏忽大意的行為，維護(hù)各項(xiàng)規(guī)章制度的嚴(yán)肅性，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

4月11日，#2機(jī)組B級(jí)檢修結(jié)束后，經(jīng)過(guò)一系列準(zhǔn)備與檢查后，#2機(jī)于4月12日15時(shí)55分開始沖轉(zhuǎn)，15時(shí)57分機(jī)組沖轉(zhuǎn)至500rpm，初步檢查無(wú)異常。16時(shí)08分，升速至1200rpm，中速暖機(jī)，檢查無(wú)異常。16時(shí)15分，開啟高壓缸倒暖電動(dòng)門，高壓缸進(jìn)行暖缸。16時(shí)18分，機(jī)長(zhǎng)吳X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進(jìn)汽手動(dòng)門，令巡檢員黃X開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報(bào)告了機(jī)長(zhǎng)。16時(shí)22分，高壓缸差脹由16時(shí)的2．32mm上升2．6lmm，機(jī)長(zhǎng)開啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門，投入高壓缸法蘭加熱。1?6時(shí)25分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機(jī)長(zhǎng)安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無(wú)異常，經(jīng)分析認(rèn)為溫度測(cè)點(diǎn)有問(wèn)題，聯(lián)系熱工處理。17時(shí)13分，熱工人員將測(cè)點(diǎn)處理完畢，此時(shí)中壓缸上下缸溫度恢復(fù)正常。17時(shí)27分，投中壓缸法蘭加熱裝置。17時(shí)57分，主值余XX在盤上發(fā)現(xiàn)#2機(jī)#2瓦水平振動(dòng)及大軸偏心率增大，報(bào)告值長(zhǎng)。13時(shí)02分，經(jīng)就地人員測(cè)量，#2瓦振動(dòng)達(dá)140μm，就地明顯異音，#2。機(jī)手動(dòng)打閘，破壞真空停機(jī)。18時(shí)08分，#2機(jī)轉(zhuǎn)速到零，投盤車，此時(shí)轉(zhuǎn)子偏心率超出500μm，指示到頭，#2機(jī)停爐，汽機(jī)悶缸，??電動(dòng)盤車連續(xù)運(yùn)行。18時(shí)18分至24分，轉(zhuǎn)子偏心率降至40—70μm后，又逐漸增大到300μm并趨向穩(wěn)定，電動(dòng)盤車?yán)^續(xù)運(yùn)行。
????在13日的生產(chǎn)碰頭會(huì)上，經(jīng)過(guò)討論決定：鑒于14小時(shí)的電動(dòng)盤車后，轉(zhuǎn)子偏心率沒(méi)有減少，??改電動(dòng)盤車為手動(dòng)盤車180度方法進(jìn)行轉(zhuǎn)子調(diào)直。并認(rèn)為，高壓轉(zhuǎn)子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對(duì)轉(zhuǎn)子的徑向溫差逐漸減少，使轉(zhuǎn)子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監(jiān)視儀表，并有專人監(jiān)視下運(yùn)行。
????13日12時(shí)40分起到18時(shí)30分．??三次手動(dòng)盤車待轉(zhuǎn)子偏心率下降后，改投電動(dòng)盤車，轉(zhuǎn)子偏心率升高，并居高不下，在300μm左右。15日19時(shí)20分，高壓缸溫度達(dá)145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

4月12日16時(shí)18分，運(yùn)行人員在操作#2汽機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)的過(guò)程中，漏掉了對(duì)高壓缸法蘭加熱左右兩側(cè)回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側(cè)法蘭加熱回汽門開度很小，右側(cè)法蘭加熱回汽門全開；當(dāng)16時(shí)22分，機(jī)長(zhǎng)開啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門投入法蘭加熱后，從16時(shí)27分起。高壓缸左、右兩側(cè)的法蘭的溫差開始增大．56分時(shí)達(dá)100℃(左側(cè)法蘭金屬溫度為150.43℃，右側(cè)為250．45℃)．在高壓缸左右溫差大的期間,運(yùn)行監(jiān)盤人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn),因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉(zhuǎn)子偏心率增加，?高壓缸內(nèi)動(dòng)靜摩擦，軸承油擋磨損,高壓轉(zhuǎn)子彎曲。????

1．部分運(yùn)行人員工作失職，責(zé)任心不強(qiáng)。#2機(jī)大修后運(yùn)行人員未對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行啟動(dòng)前的全面檢查。機(jī)長(zhǎng)在下令投入高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時(shí)，考慮不全面，下令不準(zhǔn)確，沒(méi)有要求操作人對(duì)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的閥門的狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致的核查；在#2機(jī)上監(jiān)盤的機(jī)長(zhǎng)、主、副值班員，監(jiān)視機(jī)組的主要運(yùn)行狀態(tài)不認(rèn)真，#2機(jī)高壓缸左右兩側(cè)法蘭溫差增大及轉(zhuǎn)子偏心率增大達(dá)38分鐘沒(méi)有發(fā)現(xiàn)；值長(zhǎng)對(duì)機(jī)組啟動(dòng)過(guò)程中的重要參數(shù)跟蹤監(jiān)視不到位，掌握機(jī)組的運(yùn)行工況不全面。
??? 2．運(yùn)行部在技術(shù)管理上存在漏洞，投產(chǎn)已兩年，運(yùn)行規(guī)程還不夠完善，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有正式的《機(jī)組啟動(dòng)前各系統(tǒng)檢查卡》和?！秵?dòng)期間專用記錄表：已有的《整組啟動(dòng)操作卡》可操作性差。
??? 3．??運(yùn)行部貫徹落實(shí)五項(xiàng)重點(diǎn)反措不及時(shí)．??不得力．結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際制訂和執(zhí)行重點(diǎn)反措的實(shí)施細(xì)則落實(shí)不到位。?
????4．參加機(jī)組大修后啟動(dòng)的運(yùn)行行政、技術(shù)管理人員。未能很好地履行對(duì)運(yùn)行人員執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程狀態(tài)的監(jiān)督和技術(shù)把關(guān)的職責(zé)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)汽機(jī)重要參數(shù)嚴(yán)重超限的重大問(wèn)題。
??? 5．電廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，對(duì)有關(guān)規(guī)章制度、規(guī)程的建立；健全檢查督促力度不夠,對(duì)運(yùn)行管理要求不嚴(yán),對(duì)上級(jí)下達(dá)的反措沒(méi)有認(rèn)真研究，貫徹落實(shí)。

1．機(jī)長(zhǎng)吳X，在下令操作#2汽輪機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時(shí)。操作命令不明確、??不全面,漏掉了高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的手動(dòng)回汽門;同時(shí)他在開啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門投入法蘭加熱后．沒(méi)有對(duì)法蘭左右兩側(cè)的溫度進(jìn)行全過(guò)程的跟蹤監(jiān)視和調(diào)整。也沒(méi)有向監(jiān)盤人員作出交代，對(duì)此次事水負(fù)有主要責(zé)任。
??? 2．值班員余XX監(jiān)盤不認(rèn)真，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)高壓缸法蘭左右溫差及轉(zhuǎn)子偏心率增大等事故象征，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
??? 3．汽機(jī)運(yùn)行專工田X對(duì)運(yùn)行技術(shù)監(jiān)督管理不力，貫徹五項(xiàng)重點(diǎn)反措不得力、不及時(shí)，未能及時(shí)編寫<<汽機(jī)啟動(dòng)前各系統(tǒng)檢查卡》和《啟動(dòng)期間專用記錄表》，在#2機(jī)大修后啟動(dòng)過(guò)程中，跟蹤監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)不到位，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
????4．副值莊XX在監(jiān)盤時(shí)不認(rèn)真，沒(méi)有監(jiān)視高壓缸法蘭左、右兩側(cè)的溫度及轉(zhuǎn)子偏心率等運(yùn)行參數(shù)，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
??? 5．值長(zhǎng)張XX，在#2機(jī)組大修后啟機(jī)操作過(guò)程中，沒(méi)有要求本值人員用典型操作卡操作，對(duì)高壓缸法蘭加熱的操作沒(méi)有實(shí)行有力的監(jiān)管，對(duì)#2機(jī)值班員監(jiān)盤不認(rèn)真沒(méi)有及時(shí)糾正，掌握#2機(jī)組運(yùn)行工況不全面，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任。?
????6．運(yùn)行部主任王XX(同時(shí)還是#2機(jī)組大修調(diào)試組組長(zhǎng))，副主任童XX對(duì)運(yùn)行人員管理不嚴(yán)，貫徹落實(shí)規(guī)程制度和安全措施不力，落實(shí)各崗位安全責(zé)任不到位，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)不夠，對(duì)此次事故負(fù)有一定責(zé)任。
????7．生產(chǎn)副廠長(zhǎng)張XX分管運(yùn)行部，對(duì)運(yùn)行管理工作要求不嚴(yán)，貫徹落實(shí)五項(xiàng)重點(diǎn)反措布置后，檢查落實(shí)不夠，對(duì)此次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
????8．生產(chǎn)副廠長(zhǎng)李XX作為#2機(jī)組大修總指揮，對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；廠長(zhǎng)鄭XX，作為全廠安全第一責(zé)任者，對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

1．立即組織運(yùn)行人員針對(duì)此次事故找出存在的問(wèn)題，舉一反三，吸取教訓(xùn)。要求每個(gè)運(yùn)行職工寫出對(duì)“4．??12”事故的認(rèn)識(shí)和感受。
???? 2．??運(yùn)行部立即組織編寫《機(jī)組啟動(dòng)前系統(tǒng)檢查卡》、《啟動(dòng)期間專用記錄表》，完善細(xì)化汽機(jī)運(yùn)行規(guī)程及《機(jī)組啟動(dòng)典型啟動(dòng)操作票》。
????3．??運(yùn)行部要根據(jù)汽輪機(jī)制造廠的規(guī)定制定機(jī)組在各種狀態(tài)下的典型啟動(dòng)曲線、停機(jī)曲線和惰走曲線。
????4．對(duì)照總公司提出的五項(xiàng)重點(diǎn)反措，運(yùn)行、檢修、燃料、生產(chǎn)、行政部（保衛(wèi)）要進(jìn)一步制定完善的實(shí)施細(xì)則。
????5、在全廠范圍內(nèi)，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險(xiǎn)的安全活動(dòng)。
????6．??健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)程制度，完善技術(shù)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)保證體系，全面落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
??? 7．強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高各級(jí)人員的技術(shù)素質(zhì)，近期利用學(xué)習(xí)班時(shí)間組織學(xué)習(xí)安規(guī)、運(yùn)規(guī)和重點(diǎn)反措，在五月--六月由運(yùn)行部和安監(jiān)部門組織進(jìn)行閉卷考試。今后要把運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作作為經(jīng)常性工作長(zhǎng)抓不懈，逐步提高運(yùn)行人員的素質(zhì)水平。
?????8．在這次事故處理中，采取停盤車的方法進(jìn)行直抽是不慎重，也是不科學(xué)的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴(kuò)大，今后要嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程和制造廠的有關(guān)規(guī)定，避免類似的事件發(fā)生。