事故時間：2013年4月15日12時55分

事故地點：煉鐵廠

事故類別：機械傷害

傷亡情況：一人右前臂截肢

事故經(jīng)過：

4月15日上午9：00，煉鐵分廠點檢員繆XX（具體負責3#高爐作業(yè)區(qū)礦槽區(qū)域）在Y公司辦公室查閱到當天有一份“礦槽振動篩設(shè)備及流管修補”的工單，就在Y公司辦公室里合同Y公司公司檢修責任人進行了安全確認書的填寫簽名工作，結(jié)束后，點檢員繆XX接著B公司檢修工對講機喊叫就離開辦公室去了換托輥的現(xiàn)場，而Y公司公司檢修責任人李XX就隨即安排人員去現(xiàn)場和高爐斜橋旁邊備料（割好三塊鋼板及幾根螺紋鋼，準備用于溜管修補）。下午12：40左右，Y公司檢修責任人員李XX與輔助工吳XX（Y公司公司剛招進才2周的新工人）及另一名由Y公司公司機械檢修班長負責臨時內(nèi)部協(xié)調(diào)過來的電焊工蘇X先后到達檢修現(xiàn)場，開始進行5#皮帶區(qū)碎焦振動篩溜管的修補。約12：55左右，3#高爐作業(yè)長金XX帶領(lǐng)副作業(yè)長、點檢員（繆XX也在其中）等檢查文明衛(wèi)生到了5#皮帶區(qū)，發(fā)現(xiàn)Y公司檢修人員正在修補作業(yè)，因看到焊工蘇X當時站位比較危險，就口頭叫停修補作業(yè)，然后檢查人員一起離開了，走出去大約10米遠，金XX不放心，又讓點檢員繆XX返回5#皮帶區(qū)監(jiān)督?？奨X到了現(xiàn)場和李XX見面后僅口頭提醒了注意不要讓焊把電源線碰著運轉(zhuǎn)的皮帶，默許Y公司繼續(xù)修補作業(yè)。約13:10左右，電焊工蘇X在焊第二塊鋼板時，一根長約28cm的螺紋鋼筋從焊接點掉落至溜管正下方正在運行的碎焦返程皮帶和滾筒之間，當時正站在地面的檢修責任人李XX發(fā)現(xiàn)后，為防止鋼筋傷及損壞運行皮帶，就拿了一根長約45cm的鋼筋伸入皮帶試圖挑出掉落的鋼筋，在挑動時李XX右手不慎被快速運轉(zhuǎn)的皮帶滾筒卷入，整個身體向皮帶機上倒去，旁邊檢修輔助人員吳XX發(fā)覺后，馬上用雙手抱住李XX并用力將其從皮帶機拉出，此時分廠點檢員繆XX上完廁所也正好又回到了檢修現(xiàn)場，見李XX傷勢較重，立即匯報分廠和Y公司公司并急速用車將傷員送往醫(yī)院救治，后終因傷勢太重，無錫市手外科醫(yī)院接診醫(yī)生在征求家屬同意后將李XX的右前臂進行了截除手術(shù)。

事故原因：

1、直接原因

Y公司公司檢修責任人李XX在安全確認書上的安全措施“停機狀態(tài)”沒有真正落實的前提下，未通知點檢員、操作工，盲目安排人員開工作業(yè)，后來當出現(xiàn)鋼筋掉落進皮帶的異常情形后又違反皮帶機安全規(guī)程中“在處理任何故障時，都必須切斷電源、關(guān)閉事故開關(guān)，掛上警示牌，并與相關(guān)崗位取得聯(lián)系，有人監(jiān)護情況下，方可進行處理”的安全規(guī)定，在沒有斷電停機掛牌的情況下，冒險將右手伸入正在運轉(zhuǎn)的皮帶機內(nèi)處理異物，這是事故發(fā)生的直接原因（也即人的不安全行為）。

2、主要原因

1）當天煉鐵分廠點檢員繆XX查到檢修項目委托單后、Y公司檢修人員正式開始作業(yè)前，分廠點檢員、Y公司公司檢修責任人和分廠生產(chǎn)操作工三方?jīng)]有到檢修現(xiàn)場實地察看并安全確認，僅是在Y公司辦公室里進行了三方安全確認書的會簽，下午開始施工前又未到現(xiàn)場確認安全確認書上落實的安全措施，安全確認書明確需要“機械檢修停機狀態(tài)”，但實際作業(yè)過程中沒有落實停機措施，另外，在檢查發(fā)現(xiàn)施工存在安全隱患被口頭停工后，未落實整改措施又同意繼續(xù)復工作業(yè)，這是本此事故發(fā)生的主要原因（管理缺陷之一）。

2）煉鐵分廠和Y公司公司項目部對設(shè)備維修作業(yè)人員安全應(yīng)知應(yīng)會培訓欠缺（分析會上詢問得知，當天下午參加檢修的一名Y公司員工不清楚什么是“三方安全確認”，另一名臨時被調(diào)過來的員工沒有被安全交底，不知道要停機掛牌），致使現(xiàn)場設(shè)備檢修時盡管有書面的危險預知（即KYT），書面上寫有“安全對策：停電掛牌，安全確認；指差呼：已停電掛牌，OK”，但實際現(xiàn)場作業(yè)并沒有落實停電掛牌措施；對點檢人員的業(yè)務(wù)能力培訓欠缺（工程委托單內(nèi)容和實際施工內(nèi)容不一致，檢修過程安排混亂），這兩點是本此事故發(fā)生的另一個主要原因（管理缺陷之二）。

事故性質(zhì)：責任性事故

預防措施：

1、組織公司各分廠設(shè)備廠長、設(shè)備室主任、安全員、機械作業(yè)長、點檢員代表和公司常年設(shè)備維護相關(guān)方代表到一煉鐵分廠接受現(xiàn)場事故教育，吸取事故教訓，舉一反三，排查本單位、本區(qū)域管理隱患，堵塞檢修作業(yè)安全管理漏洞。

2、修訂完善公司《設(shè)備檢修施工安全管理制度》，明確規(guī)定：

1）委托方、操作方和檢修方三方安全確認必須在現(xiàn)場進行的原則；2）每個檢修項目必須要做危險預知訓練（即KYT），要求保證做到每一個檢修項目所有參加現(xiàn)場檢修的人員都要清楚檢修過程中的主要危險和防范對策措施；

3）危險預知訓練（KYT）必須隨著作業(yè)人員、作業(yè)地點和作業(yè)條件的變化而動態(tài)進行實施，確保檢修安全措施落實到位。

3、組織對煉鐵廠點檢人員進行業(yè)務(wù)能力的培訓及考核，淘汰不合格點檢人員。